Тесты на пластичность и стабильность коленного сустава
Рисунок 1. Нормальное растяжение и подвижность четырехглавой мышцы.
а) Тесты на пластичность. Оценка пластичности четырехглавой мышцы может быть выполнена, если попросить пациента обхватить свою ногу рукой и согнуть коленный сустав и стопу кзади так, чтобы дотронуться пяткой до ягодиц (рис. 1). Пациент может компенсировать напряжение прямой мышцы бедра, ротируя таз кпереди и сгибая тазобедренный сустав. Оценка пластичности задних мышц бедра описана в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
б) Тесты на стабильность и структурную целостность. Существует множество тестов, разработанных с целью оценки стабильности передней и задней крестообразных связок в различных плоскостях. Некоторые, наиболее часто используемые тесты, описаны в данном разделе. Для понимания целей различных тестов необходимо хорошо знать функциональную анатомию крестообразных связок. Многие тесты дают результаты, для интерпретации которых необходимо обладать большим опытом (рис. 2).
Рисунок А. Тест переднего выдвижного ящика с медиальной и латеральной ротацией.
в) Тесты на переднюю стабильность. При исследовании передней и задней крестообразных связок для начала следует определить переднюю и заднюю подвижность большеберцовой кости. Это можно сделать с помощью тестов «переднего выдвижного ящика» и «заднего выдвижного ящика», которые выполняются при согнутом на 90° коленном суставе. Эти тесты были описаны в отдельной статье на сайте (см. рис. А).
1. Проба Лахмана (Lachman). Эта проба позволяет выявить избыточное смещение большеберцовой кости кпереди, которое является следствием повреждения передней крестообразной связки. Проба выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом его коленный сустав согнут приблизительно на 30°. Одной своей рукой Вы стабилизируете бедро, в то время как другой пытаетесь сместить большеберцовую кость кпереди.
Рисунок 3. Положение врача и пациента при выполнении пробы Нахмана. Важно, чтобы при выполнении этого теста пациент был расслаблен.
Положительный результат пробы подразумевает повреждение передней крестообразной связки (рис. 3). Как и при проведении всех тестов на стабильность, для сравнения необходимо исследовать коленный сустав другой ноги.
в) Тесты на переднюю медиальную и латеральную нестабильность. Задачей теста на переднемедиальную и переднелатеральную нестабильность является воспроизведение симптома «подгибания» коленного сустава, который возникает у пациента после травмы передней крестообразной связки. Тест можно выполнять как при разогнутом, так и при согнутом коленном суставе.
При положительном результате теста, когда коленный сустав переходит из разогнутого положения в согнутое, либо из согнутого положения в разогнутое, отмечается внезапное подергивание.
Рисунок 4. а) Пробка Слокума. Обратите внимание, что нога находится в положении наружной ротации. Результат пробы признается положительным, если движение вперед происходит, в основном, на медиальной стороне коленного сустава. Это возникает при повреждении передей крестообразной и медиальной коллатеральной связок.
б) Тот же самый тест, выполненный при внутренней ротации стопы. Результат признается положительным, когда выраженность симптома переднего выдвижного ящика не уменьшается при внутренней ротации. Это является результатом повреждения передней крестообразной связки.
1. Проба Слокума (Slocum). Эта проба может использоваться для выявления повреждений передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок (рис. 4). Пациент лежит на спине, его тазобедренный сустав слегка согнут, охватите нижний отдел голени руками и потяните большеберцовую кость вперед.
Результат теста считается положительным, если движение в переднем направлении происходит, в основном, на медиальной стороне коленного сустава. Этот тест можно выполнить, когда голень и стопа пациента находятся в 30° медиальной ротации. Результат теста считается положительным и указывает на повреждение передней крестообразной связки и заднелатеральной капсулы, если отмечается чрезмерное движение большеберцовой кости с латеральной стороны.
Дополнительные тесты на переднемедиальную и переднелатеральную нестабильность включают тесты Losee, Noyes и Nakajima, а также перекрестный тест.
Рисунок 5. Положение для выполнения теста на ротационную стабильность коленного сустава.
а) Коленный сустав пациента полностью разогнут. Ротируйте голень кнутри, создавая вальгусное напряжение.
б) По мере сгибания коленного сустава, латеральная суставная поверхность большеберцовой кости смещается в состояние подвывиха.
в) Когда при сгибании на 45° натяжение в подвздошно-большеберцовом тракте уменьшается, большеберцовая кость вправляется. Этот тест используется для выявления разрыва передней крестообразной связки.
2. Тест на ротационную стабильность коленного сустава (проба Макинтоша). Пациент лежит на спине, его тазобедренный сустав разогнут. Одной рукой возьмите стопу пациента и ротируйте голень кнутри. Другую руку положите за коленный сустав пациента (рис. 5) таким образом, чтобы можно было одновременно создать вальгусное напряжение и выполнить сгибание.
При сгибании примерно на 25-30° может возникнуть внезапное подергивание, и Вы почувствуете и даже увидите, как латеральный мыщелок бедренной кости соскользнет вперед по латеральной суставной поверхности большеберцовой кости, что является положительным результатом теста, который свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки. По мере дальнейшего сгибания коленного сустава происходит спонтанное вправление большеберцовой кости.
г) Тесты на заднюю стабильность:
Рисунок 6. Положение пациента для выполнения обратной пробы Лахмана. Результат теста положительный, если большеберцовая кость смещается назад как при подвывихе. При выполнении пробы пациент должен быть полностью расслаблен.
1. Обратная проба Лахмана (Lachman). Эта проба выполняется для выявления избыточного движения большеберцовой кости кзади, которое является результатом повреждения задней крестообразной связки. Проба выполняется в положении пациента лежа на животе, при этом его коленный сустав согнут приблизительно на 30°. Одной рукой стабилизируйте бедро пациента, одновременно другой рукой попытайтесь сместить большеберцовую кость кзади (рис. 6).
2. Проба Хьюстона на подергивание (Hughston). Эта проба выполняется таким же образом, как и тест на ротационную стабильность коленного сустава. Однако в начальной позиции коленный сустав пациента согнут на 90°. Одной рукой обхватите голень и ротируйте ее кнутри, одновременно оказывая вальгусную и разгибающую нагрузку другой рукой. Латеральный мыщелок бедренной кости выдвигается кпереди в положение подвывиха по отношению к большеберцовой кости.
Рисунок 7. Проба подергивания Хьюстона:
а) Обратите внимание на начальную позицию, при которой коленный сустав согнут на 90°, а голень ротирована кнутри с одновременным созданием вальгусного напряжения.
б) и в) Коленный сустав пациента разгибается при сохранении ротации голени кнутри и вальгусного напряжения на коленный сустав.
г) При разгибании на 20° происходит подвывих большеберцовой кости, который спонтанно вправляется при полном разгибании сустава.
Когда коленный сустав разгибается приблизительно до 20°, может наблюдаться подвывих большеберцовой кости, вправляющийся при полном разгибании. Это является положительным результатом пробы и указывает на разрыв передней крестообразной связки (рис. 7).
д) Заднемедиальная и латеральная стабильность:
Рисунок 8. Тест заднелатерального выдвижного ящика (Хьюстона), а) Исходное положение, б) Показан положительный результат теста.
1. Тест заднемедиального и заднелатерального выдвижных ящиков (Хьюстона). Этот тест выполняется так же, как тест заднего выдвижного ящика. Он может быть использован для определения повреждения задней крестообразной связки, а также медиальной и латеральной коллатеральных связок (рис. 8). Пациент находится в положении лежа на спине, тазобедренный сустав согнут на 45°, коленный сустав — на 80-90°.
Выведите ногу и стопу пациента в положение 15° латеральной ротации и сядьте на пальцы стопы для ее фиксации в этом положении. Обхватите дистальный отдел голени пациента обеими руками и попытайтесь сместить большеберцовую кость кзади. Если будет замечено избыточное движение латеральной части большеберцовой кости, то результат теста следует считать положительным, что указывает на повреждение задней крестообразной связки, латеральной коллатеральной связки и заднелатеральной капсулы.
Тест также можно выполнить при положении бедра, голени и стопы в медиальной ротации на 30°. Если отмечается чрезмерное смещение большеберцовой кости с медиальной стороны, результат теста также считается положительным и указывает на повреждение задней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки и заднемедиальной капсулы.
е) Тесты на медиальную и латеральную стабильность. Мри оценке стабильности медиальной и латеральной коллатеральных связок следует, прежде всего, попытаться выявить медиальную и латеральную нестабильность большеберцовой кости. Это может быть выполнено с помощью тестов варусного (приведение) и вальгусного (отведение) напряжения. Эти тесты были описаны в отдельной статье на сайте.
ж) Тесты на повреждение мениска. Задачей этих тестов является выявление повреждений менисков. Тесты выполняются посредством движений в коленном суставе с нагрузкой, которые при повреждении мениска вызывают боль или щелчки, так как разорванный мениск соударяется с большеберцовой или бедренной костью.
Рисунок 9. а) Проба МакМюррея при ротации ноги кнаружи с формированием вальгусного напряжения на медиальный мениск.
б) Проба МакМюррея при ротации ноги кнутри и создании варусного напряжения на латеральный мениск.
1. Тест МакМюррея (McMurray). Этот тест может быть выполнен для исследования наружного и внутреннего менисков. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью согнут, пятка максимально приближена к ягодице. Положите кисть одной руки на коленный сустав таким образом, чтобы большой и указательный пальцы лежали вдоль линии суставной щели. Другой рукой обхватите нижний отдел голени и ротируйте ее кнутри, одновременно прилагая варусное напряжение. Болезненный щелчок при ротации является важным признаком повреждения наружного мениска (рис. 9а).
Если ротировать большеберцовую кость кнаружи, при одновременном вальгусном напряжении можно выявить повреждение медиального мениска (рис. 9б). Этот тест выполняется в положении чуть меньшем, чем полное сгибание. При большем разгибании можно будет исследовать передние порции менисков. Тест МакМюррея считается положительным при наличии признаков рассекающего остеохондрита медиального бедренного мыщелка.
Рисунок 10. Тест на блокировку используется для выявления разрыва мениска. Стопа пациента захватывается рукой и коленный сустав разгибается. Если полного разгибания коленного сустава достичь не удается, либо в конечный момент движения ощущается «губчатое» препятствие, результат теста признается положительным.
2. Тест на блокировку. Задачей этого теста служит выявление блокировки коленного сустава при разгибании, что может быть результатом разрыва мениска. Пациент лежит на спине. Возьмите пациента за пятку и полностью согните коленный сустав. После этого выполните пассивное разгибание сустава. Если нога не разгибается полностью или если в конечный момент движения возникает ощущение, похожее на сопротивление плотной резины, это указывает на блокировку разгибания, и результат теста признается положительным (рис. 10).
3. Тест Эпли (Apley) на дистракцию и компрессию. Этот тест выполняется для выявления причины болезненности на медиальной или латеральной стороне суставной щели при повреждении мениска или коллатеральной связки. Пациент лежит на животе. Коленный сустав пациента согнут на 90°, а бедро стабилизировано весом Вашего колена. Обхватите голеностопный сустав пациента и ротируйте голень кнутри и кнаружи, одновременно прилагая давление на стопу, направленное вниз. Боль во время компрессии с одновременной ротацией характерна для повреждения мениска.
Рисунок 11. Тест на дистракцию и компрессию (размалывающий тест). Голень ротируется сначала с приложением дистракционной силы, а затем — компрессионной силы. Дистракция с ротацией позволяет исследовать состояние коллатеральных связок, а компрессия с ротацией — менисков.
Выполните такие ротационные движения в медиальную и латеральную стороны, но при одновременном смещении стопы и голеностопного сустава кверху для того, чтобы сместить большеберцовую кость от бедренной кости. Болезненная ротация при дистракции, вероятнее всего, указывает на повреждение связок (рис. 11).
з) Тесты на надколенниково-бедренный сустав:
Рисунок 12. Тест предчувствия боли для выявления подвывиха и вывиха надколенника.
1. Тест предчувствия боли. Этот тест выполняется для выявления хронического вывиха надколенника. Пациент лежит на спине, его четырехглавая мышца максимально расслаблена. Коленный сустав сгибается приблизительно на 30°, при этом Вы одновременно плавно и несильно смещаете надколенник кнаружи. Результат теста считается положительным, если пациент ощущает приближение момента вывиха надколенника, и четырехглавая мышца резко сокращается (рис. 12).
Рисунок 13. Симптом Кларка. Приложите к проксимальному отделу надколенника давление, направленное книзу, при одновременном сокращении четырехглавой мышцы.
2. Симптом Кларка (тест на хондопатию надколенника). Этот тест используется для выявления дисфункции надколенниково-бедренного сустава. Пациент лежит на спине, его коленный сустав разогнут. Зафиксируйте надколенник одной рукой за верхний край, как показано на рисунке 13. Попросите пациента сократить четырехглавую мышцу, одновременно надавливая на надколенник книзу. Если сокращение мышцы безболезненно, тест считается отрицательным (рис. 13).
3. Тест на пателлофеморальный артрит. Этот тест используется для выявления надколенниково-бедренного артрита. Попросите пациента медленно выполнить несколько глубоких сгибаний в коленном суставе. Положите руку на надколенник, пальпируя его при сгибании и разгибании, при этом пациент должен сообщать Вам о боли, возникающей в коленном суставе в процессе движения. Наличие крепитации одновременно с болевыми ощущениями указывает на наличие заболевание надколенниково-бедренного сустава.
4. Тест на складки. Медиальная и латеральная складки являются синовиальными утолщениями, которые соединяют бедренную кость и надколенник. У некоторых людей эти складки развиты чрезмерно и могут ущемляться в надколенниково-бедренном суставе или вызывать болезненные ощущения без такого ущемления. Исследование выполняется при положении пациента лежа на спине с расслабленным бедром. Оцените состояние медиальной складки, смещая надколенник одной рукой в медиальном направлении.
Затем попытайтесь захватить складку, подобно гитарной струне, с медиальной стороны надколенника. Оцените складку надколенника с латеральной стороны, смещая надколенник в латеральном направлении и пытаясь захватить складку с его латеральной стороны.
