Исследование активных и пассивных движений в коленном суставе
а) Исследование активных движений. Основными движениями коленного сустава являются сгибание и разгибание вокруг поперечной оси. В коленном суставе, согнутом на 90°, могут также выполняться ротация кнутри и кнаружи вокруг вертикальной оси. Для достижения полной амплитуды сгибания и разгибания большеберцовая кость должна быть способна к ротации. Чтобы «размять» сустав, функциональные тесты следует выполнять энергично, в быстром темпе.
Если в конце движения пациент не испытывает никаких болевых ощущений, можно осторожно добавить дополнительное давление. Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры являются причиной боли — сокращающиеся или несокращающиеся. С этой целью выполняются исследование пассивных движений и тесты на сопротивление.
Быструю оценку движений можно выполнить, если попросить пациента полностью согнуть коленный сустав, присесть на корточки с опорой на всю стопу, и затем вернуться в положение полного разгибания. Сгибание коленного сустава можно оценить и в положении пациента лежа на животе. Попросите его согнуть коленный сустав и затем опять опустить голень на стол. Ротацию кнутри и кнаружи можно оценить, если попросить пациента, сидящего на столе со свободно свешенными ногами, повернуть голень вовнутрь и затем наружу.
б) Исследование физиологических пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью.
Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения. В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер применительно к коленному суставу — это большее ограничение сгибания, чем разгибания, так что при ограничении сгибания на 90° разгибание возможно только на 5°. Ограничение ротации отмечается только при значительном ограничении сгибания и разгибания (Kaltenborn, 2011).
Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется из определенного первоначального положения. Для коленного сустава такой позицией является положение, когда коленный сустав разогнут, и продольные оси бедренной и большеберцовой костей лежат во фронтальной плоскости. В норме эти кости сходятся под углом 170° (Kaltenborn, 2011).
Рисунок 1. Пассивное сгибание коленного сустава.
1. Сгибание. Лучшим положением для измерения сгибания является положение пациента лежа на животе, при этом его стопы должны находиться за краем стола. Если предполагается, что прямая мышца бедра значительно укорочена, следует попросить пациента лечь на спину. Положите кисть своей руки на переднюю поверхность нижней половины голени пациента и согните ногу в направлении ягодиц. В норме в конечный момент движения возникает ощущение мягкотканного препятствия, обусловленное соприкосновением икроножной мышцы и задних мышц бедра.
Если это движение ограничивается прямой мышцей бедра, в конечный момент движения возникнет резкое ощущение твердой (связочной) преграды (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-135° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 1).
2. Разгибание. Полное разгибание достигается, когда пациент находится в положении лежа либо на спине, либо на животе. В конечный момент движения возникает резкое ощущение твердой (связочной) преграды, что обусловлено натяжением задней капсулы и связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0° (рис. 2). (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 3. Пассивная латеральная и медиальная ротация голени.
3. Внутренняя и наружная ротация. Ротацию кнутри и кнаружи можно оценить, когда пациент сидит на столе со свешенными ногами, либо лежит на животе с согнутым коленным суставом. Положите кисть своей руки сразу выше голеностопного сустава пациента, поверните голень в медиальном направлении до достижения доступного предела движения, верните ногу в среднее положение, и затем поверните голень в латеральном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение твердой (связочной) преграды (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Амплитуда движения в норме составляет 20-30° для ротации голени кнутри и 30-40° — для ротации кнаружи (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 3).
