Исследование дополнительных движений в коленном суставе
Исследование дополнительных движений дает представление о степени разболтанности сустава. Пациент должен быть полностью расслаблен и спокоен, что позволит Вам выполнить все необходимые движения в суставе и получить наиболее точную информацию. Сустав должен находиться в максимально расслабленном состоянии (положении покоя), обеспечивающем наибольшую амплитуду движения. Положение покоя для коленного сустава — это сгибание на 25° (Kaltenborn, 2011).
а) Тракция. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут примерно на 60°, коленный сустав — на 25°. Встаньте сбоку от пациента, лицом к обследуемой конечности. Стабилизируйте бедро пациента, обхватив его в нижней половине по внутренней поверхности и положив указательный палец на суставную щель, так чтобы Вы могли ее пропальпировать. Стабилизируйте ногу пациента своим туловищем, поддерживая голень над медиальной лодыжкой. Потяните голень в продольном направлении, создавая тракцию в большеберцовобедренном суставе (рис. 1).
Рисунок 2. Передний выдвижной ящик.
Рисунок 3. Тест переднего выдвижного ящика с медиальной и латеральной ротацией.
Рисунок А. а) Пробка Слокума. Обратите внимание, что нога находится в положении наружной ротации. Результат пробы признается положительным, если движение вперед происходит, в основном, на медиальной стороне коленного сустава. Это возникает при повреждении передей крестообразной и медиальной коллатеральной связок.
б) Тот же самый тест, выполненный при внутренней ротации стопы. Результат признается положительным, когда выраженность симптома переднего выдвижного ящика не уменьшается при внутренней ротации. Это является результатом повреждения передней крестообразной связки.
б) Вентральное скольжение большеберцовой кости. Пациент находится в положении лежа на спине, коленный сустав согнут приблизительно на 90°. Встаньте сбоку от пациента, лицом к нему. Обхватите его голень таким образом, чтобы большие пальцы Ваших рук лежали на медиальной и латеральной половине суставной щели, и пропальпируйте ее. Тяните голень вперед до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. Этот прием является не только тестом на подвижность большеберцово-бедренного сочленения в переднем направлении, но также пробой на целостность передней крестообразной связки (тест переднего выдвижного ящика) (рис. 2).
Чтобы подтвердить ротационную нестабильность, к тесту переднего выдвижного ящика можно добавить исследование внутренней и наружной ротации большеберцовой кости. Внутренняя ротация должна увеличивать натяжение в заднелатеральных структурах, уменьшая степень переднего смещения. Наружная ротация должна увеличивать натяжение в заднемедиальных структурах, уменьшая переднее смещение большеберцовой кости даже при несостоятельности передней крестообразной связки (рис. 3, см. рис. А). Мы называем это исследование пробой Слокума.
в) Заднее скольжение большеберцовой кости. Пациент лежит на спине, коленный сустав согнут приблизительно на 90°. Встаньте сбоку от пациента, лицом к нему. Чтобы стабилизировать стопу пациента, можно осторожно присесть на пальцы его ног. Положите свои руки на голень пациента таким образом, чтобы проксимальная часть ладонной поверхности кистей лежала на внутренней медиальной и латеральной половине суставной щели, а пальцы обхватывали ее с обеих сторон. Надавливайте на большеберцовую кость в направлении спереди — назад до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.
Рисунок 4. Задний выдвижной ящик.
Этот прием является не только тестом на заднюю подвижность большеберцово-бедренного сочленения, но также и пробой на целостность задней крестообразной связки (тест заднего выдвижного ящика или тест силы тяжести) (рис. 4). Чтобы оценить заднюю внутреннюю и наружную стабильность, можно добавить внутреннюю и наружную ротацию большеберцовой кости. Этот прием известен как тест выдвижного ящика Хьюстона (Hughston) (Magee, 2008).
г) Внутренний и наружный просвет (варусно-вальгусное напряжение). Пациент лежит на спине. Встаньте сбоку от стола, лицом к пациенту. Зафиксируйте голень пациента, зажав голеностопный сустав между своим локтем и туловищем. Обхватите коленный сустав рукой сразу выше суставной щели с внутренней стороны. Другую руку положите на дистальную половину наружной поверхности бедра для стабилизации конечности. Попросите пациента согнуть коленный сустав приблизительно на 30°.
Создайте вальгусное напряжение в коленном суставе, вытягивая дистальный конец большеберцовой кости в латеральном направлении и сохраняя стабилизацию бедра. Это позволит расширить суставную щель с внутренней стороны. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение твердой (связочной) преграды (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Если при выполнении теста выявляется чрезмерное расширение суставной щели, изменение ощущения в конечный момент движения или «глухой звук», следует заподозрить нарушение целостности медиальной коллатеральной связки. Этот прием необходимо повторить на разогнутом коленном суставе.
Если положительные результаты получены как при согнутом, так и при разогнутом положении сустава, дополнительно к повреждению медиальной коллатеральной связки следует заподозрить нарушение целостности задней крестообразной связки (рис. 5).
Чтобы проверить целостность латеральной коллатеральной связки, следует повторить тот же тест, поменяв расположение рук. Это позволит создать варусное напряжение, образующее просвет в латеральной половине суставной щели (рис. 6).
Рисунок 8. Латеральное скольжение большеберцовой кости — исследование подвижности.
д) Внутреннее и наружное скольжение большеберцовой кости. Пациент лежит на спине, коленный сустав расположен над краем стола. Встаньте лицом к пациенту и стабилизируйте его голень, зажав голеностопный сустав между своими ногами. Стабилизируйте бедро, обхватив его кистью с внутренней стороны выше суставной щели. Другая рука должна располагаться с наружной стороны голени сразу же ниже суставной щели. Смещайте большеберцовую кость в медиальном направлении до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. В конечный момент движения возникает резкое ощущение твердой (связочной) преграды (Magee, 2002; Kaltenborn, 1999). Это исследование внутреннего скольжения большеберцовой кости (рис. 7). Выполнить оценку наружного скольжения можно таким же способом, поменяв расположение рук (рис. 8).
Рисунок 9. Дистракция надколенника — исследование подвижности.
Рисунок 10. Медиальное скольжение надколенника — исследование подвижности.
Рисунок 11. Латеральное скольжение надколенника — исследование подвижности.
е) Подвижность надколенника. Пациент лежит на спине, под коленный сустав подложено небольшое полотенце, что позволяет предупредить чрезмерное разгибание. Встаньте сбоку от стола, лицом к пациенту. Обхватите надколенник большими, указательными и средними пальцами обеих рук. Вытяните надколенник, смещая его от бедренной кости (рис. 9).
Встаньте лицом к наружной поверхности нижней конечности пациента. Положите большие пальцы своих рук на наружную поверхность надколенника, и сместите его в медиальном направлении одновременно обеими руками (рис. 10). Скольжение в латеральном направлении можно выполнить, положив пальцы кисти на медиальную поверхность надколенника. При разогнутом коленном суставе надколенник должен сдвигаться приблизительно на половину своей ширины, как в медиальном, так и в латеральном направлении. Наружное скольжение выполнить легче, и оно имеет больший размах, чем медиальное (рис. 11).
Для исследования скольжения в нижнем направлении повернитесь лицом к стопам пациента. Положите проксимальную часть ладони на верхний полюс надколенника таким образом, чтобы Ваше предплечье лежало на передней поверхности бедра пациента. Положите кисть другой руки поверх первой и смещайте надколенник книзу (в каудальном направлении) (рис. 12). Этот прием позволит исследовать подвижность надколенника в нижнем направлении. Важно помнить, что во время скольжения нельзя создавать компрессию надколенника.
