F — бедренная кость
Т — большеберцовая кость
Р — надколенник
P-F jt. — Бедренно-надколенниковый сустав
Fi — малоберцовая кость
MFC -медиальный мыщелок бедренной кости
ТТ — бугорок большеберцовой кости
FT — межвертельный желоб бедренной кости
А — передняя крестообразная связка
В — задняя крестообразная связка
Клинический пример растяжения крестообразной связки коленного сустава
а) Анамнез. Лыжник 25 лет обратился с жалобами на болезненную отечность, снижение амплитуды движений в левом коленном суставе и ограниченную переносимость весовой нагрузки, которые появились два дня назад после падения, когда он во время попытки повернуть направо не «вписался» в поворот. Концы его лыж перекрестились, и он упал вперед на лыжи. Пациент ощутил острую боль в левом колене. Подняться было трудно. Пациент не уверен, слышал ли он или ощутил «хлопок» в суставе. Он смог спуститься с холма, хотя медленно и с определенными трудностями. Ночью появилась припухлость коленного сустава. До этого в анамнезе травм конечности не было.
б) Физикальное исследование. Отмечаются умеренная отечность и выпот в левом коленном суставе. Амплитуда движений ограничена и составляет 20-70° сгибания. Результаты исследования мышц неубедительны из-за болевого синдрома.
Боль локализована в заднелатеральном отделе коленного сустава. Из-за болей и ограничения объема движений симптомы нестабильности коленного сустава (передний выдвижной ящик, проба Лахмана, проба Слокума и тест соскальзывания) были неубедительными. Проба Макинтоша, тесты заднего выдвижного ящика, обратная проба Лахмана, проба Хьюстона, тест варусного и вальгусного напряжения, симптом Кларка, тест предчувствия боли, а также проба МакМюррея были отрицательными. Патологических изменений нервной и сосудистой систем не выявлено.
1. Пациент точно описывает механизм травмы, указывающий на возможное повреждение ПКС, поскольку она является статическим стабилизатором коленного сустава и противостоит его чрезмерной ротации кнутри.
2. Боль в заднелатеральном отделе коленного сустава указывает на то, что имела место комбинация разгибания и внутреннего ротационного напряжения коленного сустава. Эти данные позволяют заподозрить повреждение ПКС, поскольку функция этой связки заключается в статической стабилизации коленного сустава для предупреждения чрезмерной внутренней ротации. Когда под воздействием избыточной нагрузки связка становится несостоятельной, это напряжение передается на заднелатеральный отдел коленного сустава.
3. Отсроченное начало отечности и выпота является классическим признаком для острого растяжения ПКС и указывает на нарастающий гемартроз, который может быть чрезвычайно болезненным и ограничивать движение.
4. Отрицательные результаты специфических тестов для медиальной и латеральной коллатеральных связок, задней крестообразной связки, мениска и надколенника, а также отсутствие расширения медиальной суставной щели и неприятных ощущений, связанных с надколенником, указывают на отсутствие явного или серьезного повреждения медиальной коллатеральной связки, медиального мениска, надколенника, либо удерживателя надколенника.
Пример подозрения травмы связки коленного сустава
Недостаточность медиальной коллатеральной связки. Молодой спортсмен обратился с жалобами на нестабильность и подгибание коленного сустава во время ротации или изменении направления движения. За этими симптомами следует, но не предшествует им, боль в медиальном отделе коленного сустава и отечность. У пациента в анамнезе травма коленного сустава. Со слов пациента механизм травмы заключался в чрезмерном вальгусном напряжении. В момент травмы возникло ощущение «разрыва» в медиальном отделе коленного сустава. Боль локализовалась в медиальном отделе коленного сустава и верхнем отделе большеберцовой кости.
Отечность, хотя и не очевидная на момент травмы, стала явной и значительной в течение последующих 12 часов. После 6 недель покоя и защиты коленного сустава симптомы, казалось бы, исчезли полностью. Однако при возобновлении занятий спортом и привычной активности пациент обнаружил некоторую нестабильность и болезненность в поврежденном коленном суставе. Симптомы стали проявляться чаще и возникали даже при повседневной деятельности. Наблюдались эпизоды блокировки или ограничения объема движений в коленном суставе.
Пациент не хромает, амплитуда движений полная. Над-коленниково-бедренный и большеберцово-бедренный суставы без особенностей. При пальпации медиальной коллатеральной связки болезненности не отмечается. Вальгусное напряжение на коленный сустав выявило заметное расширение суставной щели и было умеренно болезненным. Отмечена минимальная отечность мягких тканей. Увеличения переднего смещения большеберцовой кости относительно бедренной не выявлено. Тест на ротационную стабильность коленного сустава, тесты на повреждение мениска отрицательны. При рентгенологическом исследовании патологических изменений выявлено не было.
Это пример травматического повреждения связки коленного сустава, поскольку:
- Выявлена травма коленного сустава в анамнезе
- Описан характерный механизм травмы
- Боль не приводит к усилению нестабильности
- Определяется нормальное взаиморасположение костных структур
- При рентгенологическом исследовании особенностей не выявлено
