Мышцы плечевого сустава, кроме выполнения движений руки, удерживают головку плечевой кости в суставной ямке лопатки. Например, при поднятии тяжести, длинные мышцы, включая трехглавую, клювовидно-плечевую, а также длинную и короткую головки двуглавой мышцы сокращаются, поднимая головку плечевой кости к лопатке и предотвращая ее смещение книзу.
Как и в большинстве суставов, слабость движения может быть компенсирована другими мышцами. Это достигается замещением движения, и во время обследования обычно проявляется как неравномерное или аномальное перемещение частей тела. Например, слабость или ограниченное отведение в плечевом суставе может быть компенсировано значительной наружной ротацией, подъемом или отведением в лопаточно-грудном суставе («пожимание» плечом). Чтобы оценить силу плечевого пояса, необходимо исследовать сгибание, разгибание, отведение и приведение, а также внутреннюю (медиальную) и наружную (латеральную) ротации.
Необходимо также исследовать следующие движения лопатки: подъем, приведение (ретракцию), отведение и приведение с депрессией.
Рисунок 1. Основными сгибателями плеча являются передняя порция дельтовидной мыщцы и клювовидно-плечевая мышца.
а) Сгибание в плечевом суставе. Основными сгибателями плеча являются дельтовидная и клювовидно-плечевая мышцы (рис. 1).
Второстепенные сгибатели включают ключичную головку большой грудной мышцы, среднюю порцию дельтовидной мышцы, а также двуглавую, переднюю зубчатую и трапециевидную мышцы.
• Положение пациента: сидя, рука свободно свисает вдоль туловища, локтевой сустав слегка согнут.
Пациент должен попытаться согнуть плечо на 90°, не допуская его ротации или горизонтального смещения.
Рисунок 2. Исследование сгибания в плечевом суставе.
Рисунок 3. Исследование сгибания в плечевом суставе при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: встаньте рядом с пациентом и положите одну свою руку на верхнюю часть его грудной клетки для стабилизации туловища, а другую — над локтевым суставом так, чтобы иметь возможность приложить силу, направленную книзу. Попросите пациента попытаться поднять руку кверху, преодолевая Ваше сопротивление (рис. 2).
Оценка сгибания в плечевом суставе при устранении силы тяжести может быть выполнена в положении пациента лежа на боку, при этом обследуемая рука должна лежать сверху на доске с гладкой поверхностью. Пациента просят согнуть руку с полной амплитудой движения во фронтальной плоскости (рис. 3).
Болезненное сгибание в плечевом суставе при сопротивлении может наблюдаться при тендините сухожилий сокращающихся мышц.
Слабость сгибания в плечевом суставе приводит к тому, что невозможно выполнять многие активные движения в повседневной жизни и при самообслуживании.
Рисунок 4. Исследование сгибания в плечевом суставе.
б) Разгибание в плечевом суставе. Основными разгибателями плеча являются широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и задняя порция дельтовидной мышцы (рис. 4).
Второстепенные разгибатели включают малую круглую мышцу и длинную головку трехглавой мышцы.
• Положение пациента: лежа на животе, плечевой сустав в положении внутренней ротации и отведения, ладонь направлена кверху.
Рисунок 5. Исследование разгибания в плечевом суставе.
Рисунок 6. Исследование разгибания в плечевом суставе при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: одной рукой стабилизируйте верхний отдел грудной клетки, а другой — обхватите руку пациента над локтевым суставом, прилагая сопротивление, направленное книзу, по мере того как пациент пытается поднять руку от стола прямо кверху (рис. 5).
Исследование разгибания в плечевом суставе при устранении силы тяжести может быть выполнено в положении пациента лежа на боку, при этом обследуемая рука лежит сверху. Рука помещается на доску с гладкой поверхностью, пациент пытается разогнуть плечевой сустав с полной амплитудой движения (рис. 6).
Болезненное разгибание в плечевом суставе при сопротивлении может наблюдаться при тендините сухожилий сокращающихся мышц. Слабость разгибания плечевого сустава будет ограничивать способность пациента использовать руки при подъеме, хождении на костылях, плавании или гребле.
Рисунок 7. Основными абдукторами плечевого сустава являются средняя порция дельтовидной мышцы и надостная мышца.
в) Отведение в плечевом суставе. Основными мышцами, отводящими плечо, являются средняя порция дельтовидной мышцы и на-достные мышцы (рис. 7). В этом им содействуют передние и задние порции дельтовидной мышцы и передняя зубчатая мышца с ее прямым действием на лопатку (ротация кверху и наружу).
• Положение пациента: сидя, рука отведена на 90°, локтевой сустав слегка согнут.
Рисунок 8. Исследование отведения в плечевом суставе.
Рисунок 9. Исследование отведения в плечевом суставе при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: встаньте позади пациента и положите свою руку на трапециевидную мышцу пациента возле шеи для стабилизации грудной клетки. Другую руку положите на руку пациента над локтевым суставом. Оказывайте сопротивление попыткам пациента отвести руку кверху (рис. 8).
Исследование отведения в плечевом суставе при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом его рука лежит вдоль туловища, а локтевой сустав слегка согнут. Пациент пытается отвести руку, вес которой компенсируется опорой на смотровой стол (рис. 9).
Болезненное отведение плеча при сопротивлении может быть следствием тендинита сухожилий сокращающихся мышц.
Слабость отведения в плечевом суставе вызывает значительное ограничение способности выполнять активные движения в повседневной жизни и при самообслуживании.
Рисунок 10. Основным аддуктором плечевого сустава является большая грудная мышца.
Рисунок 11. Исследование приведения в плечевом суставе.
Рисунок 12. Исследование приведения в плечевом суставе при устранении силы тяжести.
г) Приведение в плечевом суставе. Основным аддуктором плечевого сустава является большая грудная мышца (рис. 10). Второстепенные мышцы представлены широчайшей мышцей спины, передней порцией дельтовидной мышцы и большой круглой мышцей.
• Положение пациента: лежа на спине, при этом его плечо отведено на 90°. Пациент выполняет горизонтальное приведение в плечевом суставе, перенося руку через грудную клетку.
• Тест на сопротивление: положите свою руку под плечевой сустав пациента, чтобы стабилизировать грудную клетку. Другой рукой удерживайте руку пациента. При этом поместите свой большой палец сзади, чтобы иметь возможность применить силу, направленную от пациента, когда он будет пытаться привести руку, преодолевая Ваше сопротивление (рис. 11).
Исследование приведения в плечевом суставе при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента сидя, при этом его рука лежит на смотровом столе, а локтевой сустав разогнут. Пациент пытается перенести руку вперед через туловище, в то время как рука поддерживается поверхностью стола (рис. 12).
Болезненное приведение плечевого сустава при сопротивлении может быть связано с тендинитом сухожилий сокращающихся мышц.
Слабость приведения в плечевом суставе может явиться причиной ограничения синхронных движений рук. Например, могут возникнуть трудности с переносом тяжелого предмета на уровне талии.
Рисунок 13. Основными внутренними ротаторами плеча являются подлопаточная и большая грудная мышцы, а также широчайшая мышца спины.
д) Внутренняя (медиальная) ротация в плечевом суставе. Основными внутренними ротаторами плечевого сустава являются широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная и большая грудная мышцы (рис. 13).
• Положение пациента: лежа на животе, его рука отведена на 90°, локтевой сустав слегка согнут.
Рисунок 14. Исследование внутренней ротации плеча.
Рисунок 15. Исследование внутренней ротации плеча при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: положите свою руку на верхнюю часть плеча пациента для его стабилизации. Другую руку положите выше запястья пациента, оказывая давление, направленное книзу, по мере того, как пациент пытается отклонить Вашу руку кверху, преодолевая сопротивление (рис. 14).
Исследование внутренней ротации в плечевом суставе при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на животе, при этом его рука свисает со стола в положении наружной ротации. Пациент пытается вывести руку из этого положения в положение внутренней ротации, в то время как Вы предплечьем и кистью удерживаете лопатку и грудную клетку (рис. 15).
Болезненная внутренняя ротация в плечевом суставе может быть вызвана тендинитом сухожилий сокращающихся мышц.
Рисунок 16. Основными наружными ротаторами плечевого сустава являются подостная и малая круглая мышца.
е) Наружная (латеральная) ротация в плечевом суставе. Наружными ротаторами плечевого сустава являются подостная и малая круглая мышцы (рис. 16).
Волокна задней порции дельтовидной мышцы также содействуют этому движению.
• Положение пациента: лежа на животе, при этом его плечевой сустав отведен на 90°, а локтевой сустав согнут на 90°. Верхняя часть руки опирается на стол, под нее подложена подушка или сложенное полотенце.
Рисунок 17. Исследование наружной ротации.
Рисунок 18. Исследование наружной ротации плеча при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: ладонью и пальцами одной руки стабилизируйте лопатку, другой рукой возьмите руку пациента над запястьем, прилагая силу, направленную книзу, по мере того как пациент пытается ротировать плечевой сустав кверху таким образом, чтобы поднять кисть руки выше уровня стола (рис. 17).
Исследование наружной ротации в плечевом суставе при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на животе, при этом его рука свисает со стола в положении внутренней ротации. Пациент пытается ротировать руку наружу, в то время как Вы стабилизируете его лопатку рукой (рис. 18).
Болезненная наружная ротация в плечевом суставе при сопротивлении может быть вызвана тендинитом сухожилий сокращающихся мышц.
Слабость наружной ротации препятствует отведению плеча более чем на 95°, что связано с импин-джментом между большим бугорком плечевой кости и акромионом, приводящим к неспособности опустить головку плечевой кости.
Рисунок 19. Основными поднимателями лопатки являются волокна верхней порции трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку.
ж) Поднятие лопатки (пожимание плечами). Основными мышцами, поднимающими лопатку, являются верхняя порция трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку (рис. 19). Им содействует ромбовидная мышца.
• Положение пациента: стоя, его руки опущены вдоль туловища.
Рисунок 20. Исследование поднятия лопатки.
Рисунок 21. Исследование поднятия лопатки при устранении силы тяжести.
• Тест на сопротивление: встаньте позади пациента, положите кисти своих рук на трапециевидные мышцы. Попросите пациента пожать плечами, преодолевая Ваше сопротивление (рис. 20). Оценка поднятия лопатки при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом его руки лежат вдоль туловища. Попросите пациента пожать плечами, не изменяя положения туловища (рис. 21).
Болезненное поднятие лопатки при сопротивлении может быть вызвано тендинитом сухожилий сокращающихся мышц или растяжением связок шейного отдела позвоночника.
Причиной недостаточного поднятия лопатки может являться повреждение добавочного (XI пара) черепно-мозгового нерва. Следует также исключить другие признаки поражения ствола головного мозга.
Рисунок 22. Ретракторами лопатки являются большая и малая ромбовидные мышцы, а также волокна средней порции трапециевидной мышцы.
з) Приведение лопатки. Мышцами, отвечающими за приведение лопатки, являются большая и малая ромбовидные мышцы. В этом движении им содействуют волокна средней порции трапециевидной мышцы (рис. 22).
• Положение пациента: стоя, при этом его рука приведена, а локтевой сустав слегка согнут.
Рисунок 23. Исследование приведения (ретракции) лопаток.
• Тест на сопротивление: встаньте рядом с пациентом и обхватите его локтевой сустав кистью своей руки. Попросите пациента сопротивляться Вашим попыткам отвести лопатку с использованием его руки в качестве рычага (рис. 23). Исследование приведения лопатки при устранении силы тяжести выполняется при таком же положении пациента.
Болезненное приведение лопатки может быть связано с тендинитом сухожилий сокращающихся мышц или повреждением грудного отдела позвоночника.
Слабость фиксации лопатки ромбовидными мышцами приводит к слабости приведения и разгибания плечевого сустава.
Рисунок 24. Основной мышцей, отводящей лопатку, является передняя зубчатая мышца.
и) Отведение лопатки. Основной мышцей, выполняющий отведение лопатки, является передняя зубчатая мышца (рис. 24). Эта мышца удерживает нижний угол лопатки на грудной клетке и ротирует нижний угол лопатки кверху.
• Положение пациента: стоя, при этом его рука согнута кпереди приблизительно на 90°, а локтевой сустав согнут на 90°.
Рисунок 25. Исследование отведения (протракции) лопатки.
Рисунок 26. Исследование отведения лопатки при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента сидя с вытянутой вперед рукой, лежащей на столе.
• Тест на сопротивление: встаньте рядом с пациентом и положите одну руку на грудной отдел позвоночника для его стабилизации. Кистью другой руки поддерживайте проксимальный отдел предплечья и локтевой сустав. Попробуйте оттянуть руку пациента назад, оказывая сопротивление его попыткам вытянуть руку вперед (рис. 25). Исследование отведения лопатки при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента сидя (рис. 26).
Болезненное отведение лопатки может быть связано с тендинитом сухожилий сокращающихся мышц.
Рисунок 27. Подъем лопатки в медиальном направлении вызван слабостью передней зубчатой мышцы. Это часто происходит при повреждении длинного грудного нерва (нервыные корешки С5, С6 и С7).
Слабость передней зубчатой мышцы часто вызывается повреждением длинного грудного нерва. Этот нерв отходит от нервных корешков позвонков С5, С6 и С7. Слабость передней зубчатой мышцы приводит к «крыловидному» стоянию лопатки, которое может быть выявлено, если попросить пациента оттолкнуться от стенки, как показано на рисунке 27. Лопатка разворачивается в медиальном направлении, поскольку трапециевидная мышца удерживает медиальный край лопатки вблизи позвоночного столба.
Рисунок 28. При слабости правой передней зубчатой мышцы пациент не способен добиться полной ротации и отведения правой лопатки по сравнению с левой. Результатом является неспособность полнотью согнуть плечевой сустав кверху.
Неспособность к отведению и ротации лопатки не позволяет пациенту полностью согнуть плечо до полного отведения руки (рис. 28).
