Исследование физиологических пассивных движений плечевого сустава
Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, и нервы) (Cyriax, 1984) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. В плечевом суставе капсулярный характер ограничения определяется при латеральной ротации, отведении и медиальной ротации (Kaltenborn, 2011).
Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется из определенного первоначального положения, которое соответствует 0° сгибания-разгибания, когда верхняя часть руки лежит параллельно туловищу, локтевой сустав разогнут и большой палец направлен кпереди (Kaltenborn, 2011). Пациент должен быть расслаблен, что облегчит проведение исследования, которое может выполняться в положении пациента сидя, однако положение лежа на спине или на животе обеспечивает большую стабильность туловища.
Рисунок 1. Исследование пассивных движений при сгибании в плечевом суставе.
а) Оценка сгибания в плечевом суставе. Пациент лежит на спине, для сглаживания поясничного лордоза тазобедренные и коленные суставы согнуты на 90°. Плечевой сустав — в анатомическом положении. Положите руку на латеральный край лопатки для ее фиксации, что позволит Вам более точно оценить движение в плечелопаточном суставе. Положите другую руку на боковую поверхность грудной клетки для ее стабилизации и предупреждения разгибания позвоночника во время оценки комплексных движений в плечевом суставе. Затем, встаньте сбоку от пациента лицом к нему и стабилизируйте лопатку или грудную клетку левой рукой.
Возьмите пациента за предплечье сразу проксимальнее запястья и поднимайте его руку кверху. Ощутимое движение лопатки означает достижение конечной точки движения в плечелопаточном суставе. Продолжайте движение верхней конечности до тех пор, пока не ощутите конечную точку движения для всего плечевого комплекса. В норме в конечный момент сгибания плечевого сустава возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011), что связано с натяжением задней капсулы, мышц и связок. Ощущение, возникающее в конечный момент движения плечевого комплекса в целом, в норме также является резким и жестким (связочным), что связано с напряжением широчайшей мышцы спины. Нормальная амплитуда движений для сгибания в плечевом поясе составляет 0-180° (рис. 1) (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 2. Исследование пассивных движений при разгибании в плечевом суставе.
б) Оценка разгибания в плечевом суставе. Пациент лежит на животе, его плечевой сустав находится в анатомическом положении. Не кладите подушку под голову пациенту. Локтевой сустав должен быть слегка согнут так, чтобы длинная головка двуглавой мышцы была расслаблена и не препятствовала движению. Положите свою руку на верхнюю часть лопатки пациента, чтобы стабилизировать ее и точнее оценить движение в плечелопаточном суставе. Другую руку положите на латеральную область грудной клетки для ее стабилизации и предупреждения сгибания позвоночника во время оценки движения плечевого пояса в целом. Затем, встаньте сбоку от пациента лицом к нему и стабилизируйте лопатку или грудную клетку правой рукой. Возьмите пациента за предплечье сразу над запястьем и поднимайте его руку кверху.
В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, вызванное натяжением передней капсулы и связок. Ощущение, возникающее в конечный момент движения плечевого комплекса в целом, в норме также является резким и жестким (связочным) вследствие натяжения большой грудной и передней зубчатой мышц. Нормальная амплитуда движений составляет 0-60° (рис. 2) (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 3. Исследование пассивных движений при отведении в плечевом суставе.
в) Исследование отведения в плечевом суставе. Пациент лежит на спине, его плечевой сустав находится в анатомическом положении. Локтевой сустав должен быть разогнут, что позволит предупредить ограничение движений из-за натяжения длинной головки трехглавой мышцы. Положите свою руку под латеральный край лопатки, стабилизируя ее для точной оценки движений плечевого сустава. Другую руку положите на боковую поверхность грудной клетки для ее стабилизации и предупреждения сгибания позвоночника во время оценки движения плечевого пояса в целом. Затем, встаньте лицом к пациенту и стабилизируйте либо лопатку, либо грудную клетку кистью левой руки.
Возьмите пациента за руку сразу над локтевым суставом, и выполняйте отведение верхней конечности. Выполните ротацию плечевой кости в латеральном направлении до 90°, так чтобы большой бугорок плечевой кости с легкостью прошел под акромионом, что позволит предупредить ущемление. Ощутимое движение лопатки означает достижение конечной точки движения в плечелопаточном суставе. Продолжайте движение верхней конечности до тех пор, пока не ощутите конечную точку доступного движения для всего плечевого комплекса. В норме в конечный момент отведения в плечевом суставе возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, вызванное натяжением нижней капсулы, а также передних и задних мышц и связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Ощущение, возникающее в конечный момент движения плечевого комплекса в целом, в норме также является резким и жестким (связочным), вследствие натяжения задних мышц плеча. Нормальная амплитуда отведения для плечевого пояса составляет 0-180° (рис. 3) (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 4. Исследование пассивных движений при внутренней ротации плеча.
г) Оценка медиальной (внутренней) ротации в плечевом суставе. Пациент лежит на спине, его тазобедренный и коленный суставы согнуты на 90°, чтобы сгладить поясничный лордоз. Плечевой сустав выведен в положение отведения на 90° с предплечьем в нейтральном положении, средним между супинацией и пронацией. Предплечье пациента должно располагаться под прямым углом к столу кистью вниз. Поддерживайте локтевой сустав, подложив под него небольшое сложенное полотенце, чтобы предупредить разгибание в плечевом суставе. Стабилизируйте локтевой сустав, чтобы обеспечить отведение на 90° в начале движения.
Прежде чем будет достигнута конечная точка движения, стабилизируйте лопатку, положив свою руку на акромиальный отросток, что позволит предупредить наклон кпереди. Положите руку на переднюю поверхность грудной клетки сразу медиальнее плечевого сустава для предупреждения сгибания позвоночника во время оценки движения плечевого пояса. Встаньте сбоку от пациента, лицом к нему. Стабилизируйте правой рукой либо лопатку, либо грудную клетку. Возьмите пациента за предплечье над запястьем и перемещайте его верхнюю конечность таким образом, чтобы ладонь двигалась к столу. Ощутимое движение лопатки означает достижение конечной точки движения в плечелопаточном суставе.
Продолжайте движение до тех пор, пока не ощутите конечную точку доступного движения плечевого пояса в целом. В норме в конечный момент медиальной ротации в плечелопаточном суставе возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011), вследствие натяжения задней капсулы, а также мышц и связок. Ощущение, возникающее в конечный момент движения плечевого комплекса в целом, в норме также является резким и жестким (связочным) из-за натяжения задних мышц плеча. Нормальная амплитуда медиальной ротации плечевого пояса составляет 0-70° (рис. 4) (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 5. Исследование пассивных движений при наружней ротации плеча.
д) Исследование латеральной (наружной) ротации в плечевом суставе. Положение пациента при выполнении латеральной ротации такое же, как и при медиальной ротации. Возьмите пациента за предплечье над запястьем и перемещайте его верхнюю конечность так, чтобы тыльная сторона кисти двигалась к столу. Ощутимое движение лопатки означает достижение конечной точки движения в плечелопаточном суставе. Продолжайте движение до тех пор, пока не ощутите конечную точку доступного движения плечевого пояса в целом. В норме в конечный момент латеральной ротации в плечелопаточном суставе возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011), вследствие натяжения задней капсулы, а также мышц и связок.
Ощущение, возникающее в конечный момент движения плечевого комплекса в целом, в норме также является резким и жестким (связочным) из-за натяжения передних мышц. Нормальная амплитуда латеральной ротации плечевого пояса составляет 0-90° (рис. 5) (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
