Хотя некоторые хирурги предпочитают выполнять субпекторальный тенодез бицепса в качестве основной методики лечения при этом состоянии, мы чаще всего применяем его в случаях разрывов сухожилия длинной головки бицепса (ДГБ), при которых тенодез по технике «кобра» не представляется возможным вследствие недостаточной длины или низкого качества сухожилия. Обычно в таких ситуациях разрыв сухожилия бицепса носит хронический и дегенеративный характер, но культя все еще может пальпироваться в проксимальной или средней части плеча.
Правое плечо, внешний вид: показано расположение кожного разреза (черная стрелка) для выполнения субпекторального тенодеза.
Разрез выполняется в области нижнего края сухожилия большой грудной мышцы и ведется в дистальном направлении на 3-4 см, в зависимости от степени ретракции. Мягкие ткани разводятся до уровня фасции, где бицепс и клювовидно-плечевая мышца идентифицируются у нижнего края сухожилия большой грудной мышцы. Фасция рассекается чуть ниже большой грудной мышцы, сухожилие бицепса обычно идентифицируется на уровне ее нижнего края. Сухожилие большой грудной мышцы отводится кверху, а короткая головка бицепса и клювовидно-плечевая мышца аккуратно выводятся в медиальном направлении, чтобы избежать повреждения расположенного с медиальной стороны кожно-мышечного нерва.
Затем сухожилие бицепса выводится из раны при помощи диссектора или зажима. Важно помнить, что область сухожильно-мышечного перехода расположена приблизительно на 2 см проксимальнее нижнего края большой грудной мышцы. Часть сухожилия длинной головки бицепса (ДГБ) должна быть резицирована таким образом, чтобы осталось приблизительно 1,5-1,7 см сухожилия проксимальнее сухожильно-мышечного перехода, так как в диафизе плечевой кости будет установлен короткий винт BioComposite Tenodesis Screw (длиной 10-12 мм), поскольку диаметр диафиза значительно меньше диаметра метафиза плечевой кости. Затем сухожилие прошивается нитью FiberWire №2.
Надкостница смещается сразу проксимальнее сухожилия большой грудной мышцы, для чего используются направляющая спица и головчатая фреза. В такой жесткой кортикальной кости при среднем размере сухожилия необходимо рассверливать костный канал большего диаметра. Впрочем, мы предпочитаем не формировать крупные каналы в плечевой кости. Обычно формируется канал диаметром 7-8 мм необходимой глубины (глубина 10 мм для 7-мм винта, глубина 12 мм для 8-мм винта).
Затем стандартным образом выполняется репозиция сухожилия и вводится винт. Мы предпочитаем использовать короткие винты BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL). В отличие от их использования в метафизиальной кости (т.е. внутрисуставной тенодез в верхней части борозды сухожилия бицепса) в этой области для установки винтов предполагается использование метчика в связи с жестким строением кортикальной кости. При надлежащем натяжении бицепса его сухожильно-мышечный переход должен находиться на 2 см выше нижнего края сухожилия большой грудной мышцы.
А. Правое плечо, внешний вид. Сухожилие бицепса (синяя стрелка) захвачено инструментом.
Б. Сухожилие бицепса (синяя стрелка) выведено через разрез кожи.
а - Правое плечо, внешний вид. После выведения на поверхность сухожилие бицепса обрабатывается и прошивается в конфигурации «whipstitch», определяется его размер для выполнения субпекторального тенодеза.
б - Правое плечо, внешний вид. Фреза-расширитель помещена над направляющей спицей с целью формирования костного канала для выполнения субпекторального тенодеза.
а - Правое плечо, внешний вид: показано использование метчика для подготовки костного канала с целью введения BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Использование пробойника обязательно при введении тенодезного винта в кортикальную пластину.
б - Правое плечо, внешний вид: показан субпекторальный тенодез сухожилия бицепса (ВТ) винтом BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL).
