Техника операции кобра при разрыве длинной головки бицепса (ДГБ)
Лечение спонтанных разрывов длинной головки бицепса (ДГБ) обычно проводилось консервативно и включало в себя наблюдение и симптоматическое лечение. Результаты подобного безоперационного лечения ранжировались от «хороших» до «блестящих». Как бы то ни было, дистальная ретракция длинной головки бицепса часто приводит к деформации Popeye, которая может быть неприемлема с косметической точки зрения для некоторых пациентов.
Кроме того, после консервативного лечения при разрывах длинной головки бицепса (ДГБ) у пациентов наблюдается снижение силы сгибания и супинации от 8 % до 21%. Хотя такое снижение хорошо переносится и может даже остаться незамеченным большинством пациентов, для некоторых из них это неприемлемо. Наш опыт показывает, что потеря силы, в частности, вызванная разрывом длинной головки бицепса (ДГБ), является серьезной проблемой для бодибилдеров, пациентов, чья работа связана с тяжелым ручным трудом, а также для тех, кому необходимо активное сгибание и супинация предплечья (например, игрокам в боулинг).
а - Интраоперационное фото руки пациента, татуировка на которой дала название технике тенодеза - «кобра».
б - Левое плечо, задний обзорный порт: отсутствие сухожилия длинной головки бицепса при его остром проксимальном разрыве.
Н — головка плеча, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Выбирая тактику лечения при разрыве длинной головки бицепса, необходимо четко определить симптоматику и функциональные потребности каждого отдельно взятого пациента. Как правило, разрывы длинной головки бицепса возникают в результате острого травматического повреждения без предшествующих патологических изменений или как элемент хронического импинджмент-синдрома, вызывающего тендинопатию бицепса с последующим его разрывом. Пациенты первой категории сообщают, что произошла значительная неконтролируемая нагрузка на согнутую руку, сопровождающаяся слышимым «щелчком», с последующим возникновением боли и выраженного кровоподтека.
Подобный сценарий чаще всего отмечается у молодых пациентов, не имевших ранее проблем с плечевым суставом. В большинстве же случаев пациенты жалуются на продолжительную боль в плечевом суставе, на фоне которой произошел разрыв. Разрывы длинной головки бицепса такого типа обычно являются результатом относительно небольшой нагрузки и могут не сопровождаться характерным для подобных случаев «щелчком» или экхимозом. Часто такие пациенты сообщают об уменьшении симптомов импинджменга и, иногда, о значительном облегчении болевого синдрома.
В последнее время популярность открытого субпекторального тенодеза бицепса резко возросла. Хотя в целом мы согласны, что фиксировать длинную головку бицепса таким образом предпочтительнее, чем оставить ее разорванной и смещенной, существуют некоторые недостатки этого метода. Во-первых, фиксация сухожилия к кости в этой области может вызывать концентрацию напряжения в проксимальном отделе диафиза плечевой кости. В связи с шириной сухожилия на этом участке для выполнения тенодеза требуется подготовка костного канала диаметром не менее 8 мм.
Ослабленный проксимальный отдел диафиза плечевой кости чрезвычайно подвержен стрессовым переломам из-за крепления в этой области противодействующих большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Второе опасение заключается в возможности раздражения мягких тканей под большой грудной мышцей. Если анкер размещен неверно или костный канал имеет острые края, у физически активных пациентов может наблюдаться персистирующая симптоматика. Мы наблюдали пациентов с персистирующией болью в переднем отделе плеча, которым другими хирургами был выполнен открытый субпекторальный тенодез. После удаления винтовой конструкции эти пациенты отмечали выраженный положительный эффект и были полностью удовлетворены окончательным результатом.
Из-за риска возникновения вышеуказанных осложнений мы предпочитаем выполнять тенодез бицепса в межбугорковой борозде плеча. Таким образом, после небольшого субпекторального разреза и выделения сухожилия бицепса мы выводим его обратно в межбугорковую борозду для выполнения тенодеза.
а - Левое плечо, внешний вид: показан суб-пекторальный разрез, выполненный для выделения сухожилия бицепса.
ASL — передний верхнелатеральный порт.
б - Левое плечо, внешний вид: показано выведенное сухожилие бицепса достаточной длины для выполнения тенодеза по методике «кобра».
ASL — передний верхний латеральный порт.
Мы назвали эту технику «кобра», так как у самого первого пациента, которому мы выполнили эту процедуру, на плечо была нанесена большая татуировка с изображением кобры. Мы не пропагандируем данную методику при большинстве разрывов ДГБ, но при наличии надлежащих показаний она может оказаться достаточно эффективной как для пациента, так и для хирурга.
Процедура начинается с выполнения диагностической артроскопии с целью подтверждения разрыва ДГБ и выявления любых сопутствующих внутрисуставных патологических изменений. При обнаружении сопутствующей патологии крайне важно выполнить тенодез до развития отека тканей, так как он затруднит визуализацию в передних отделах плеча. Передний верхнелатеральный порт устанавливается в области межбугорковой борозды таким образом, чтобы получить удобный угол доступа для выполнения тенодеза, кроме этого, он должен располагаться в направлении межбугорковой борозды, что позволит провести инструменты под сухожилием большой грудной мышцы с дистальной стороны.
Получив доступ в субакромиальное пространство, выполняем тщательную бурсэктомию. Передний и латеральный завороты должны быть аккуратно расчищены, так как визуализация в этой области крайне важна во время выполнения тенодеза.
Рука высвобождается из системы вытяжения, нащупывается нижний край большой грудной мышцы (отведение и наружная ротация могут способствовать идентификации этого образования). В области нижнего края большой грудной мышцы выполняется небольшой косой разрез длиной 2 см. Обычно разорванное сухожилие бицепса пальпируется в глубине разреза на поверхности плечевой кости. Поврежденное сухожилие длинной головки бицепса извлекается в рану, после чего проводится оценка качества и длины сухожилия на предмет пригодности последнего для выполнения тенодеза в области межбугорковой борозды. Сухожилие прошиваем нитью FiberWire №2, отступив 5-10 мм от его проксимального конца. Прошивание можно выполнить по методике «whipstitch» или при помощи FiberLoop (Arthrex, Inc., Naples, FL). После подготовки сухожилия его диаметр измеряется в соответствии с методиками, описанными ранее.
Левое плечо, внешний вид: на серии интраоперационных снимков показано применение Fiber-Loop (Arthrex, Inc., Naples, FL.) для прошивания сухожилия бицепса при подготовке к тенодезу.
А. С дистальной стороны FiberLoop прошивает сухожилие с помощью прямой иглы.
Б. После каждого стежка петля лигатуры разводится и (В) сухожилие проводится сквозь нее.
Г. Затем выполняется следующий стежок. Шаги повторяются до тех пор, пока (Д) лигатуры не выйдут из сухожилия на проксимальном конце.
Возвращаемся к артроскопии плечевого сустава. Под артроскопическим контролем тупой конец направляющей спицы бедренной системы фиксации ПКС TransFix (Arthrex, Inc., Naples, FL) проводится через передний верхнелатеральный порт в межбугорковую борозду до уровня сухожилия большой грудной мышцы. Обычно межбугорковая борозда хорошо пальпируется во время продвижения спицы. Для визуализации продвижения спицы в дистальном направлении возможно потребуется установить латеральный субакромиальный порт и использовать 70° оптику для осмотра межбугорковой борозды.
Пальпаторно в области субпекторального разреза определяется положение направителя TransFix под поверхностью большой грудной мышцы, подтверждается соответствие расположения инструмента нормальному ходу сухожилия длинной головки бицепса. После этого спица смещается в дистальном направлении и выводится через разрез на верхней конечности. Концы прошивных лигатур продеваются через ушко направляющей спицы. Затем спица вытягивается в проксимальном направлении и выводится в передний верхнелатеральный порт, прошивные лигатуры остаются в канюле. Потянув за концы лигатур, мы вытягиваем сухожилие бицепса. Проведенное сухожилие бицепса визуализируется артроскопически. После этого типичный артроскопический тенодез может быть выполнен по ранее описанной методике.
Процедура по технике «кобра» должна быть выполнена в первые шесть недель после разрыва длинной головки бицепса. По истечению этого срока сухожилие укорачивается из-за фиксированной ретракции и потери ткани сухожилия, что может исключить возможность проведения данного вмешательства, оставляя субпекторальный тенодез единственным методом хирургического лечения.
Данная процедура позволяет выполнить реконструкцию разорванного и ретрагированного сухожилия длинной головки бицепса минимально инвазивно. Однако она показана НЕ ПРИ ВСЕХ разрывах длинной головки бицепса. Но как бы то ни было, в некоторых случаях, эта методика достаточно эффективна и отвечает потребностям как пациента, так и хирурга.
Левое плечо, вид через латеральный субакромиальный порт, 70° оптика.
А. Локализация борозды сухожилия бицепса (черная стрелка).
Б. Затем спица системы Transfix (Arthrex, Inc., Naples, FL) (синяя стрелка) вводится через передний верхнелатеральный порт и проводится в межбугорковую борозду под непосредственным визуальным контролем.
ASL — передний верхнелатеральный порт.
А. Левое плечо, внешний вид: показана спица системы TransFix (Arthrex, Inc., Naples, FL), проведенная через борозду сухожилия бицепса и выведенная через субпекторальный разрез (черная стрелка).
Б. Прошивные лигатуры бицепса продеты в ушко направляющей спицы (белая стрелка).
В. Сухожилие бицепса проведено в проксимальном направлении за счет вытягивания конструкции TransFix через передний верхнелатеральный порт.
ВТ — сухожилие бицепса, ASL — передний верхнелатеральный порт.
а - Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт с использованием 70° оптики: подтверждено правильное проксимальное положение сухожилия бицепса.
ВТ — сухожилие бицепса.
б - Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт с использованием 70° оптики: показан тенодез сухожилия бицепса в межбугорковой борозде.
ВТ — сухожилие бицепса.
