Техника изолированного тенодеза бицепса с фиксацией винтом в проксимальном отделе межбугорковой борозды или в области прикрепления сухожилия надостной мышцы
Выполнение тенодеза бицепса в переднемедиальной области прикрепления сухожилия надостной мышцы или в верхнем отделе межбугорковой борозды является самой простой методикой тенодеза. При ее использовании визуализация максимизирована за счет проксимального расположения тенодеза. Визуализацию можно улучшить при использовании 70° артроскопа или расположении руки в наружной ротации и отведении. Все процедуры выполняются после диагностической артроскопии плечевого сустава через задний артроскопический порт.
Устанавливается передний порт, оценивается сухожилие длинной головки бицепса (ДГБ). Оценка участка сухожилия бицепса, расположенного в межбугорковой борозде, может быть проведена при помощи тракции за внутрисуставной участок сухожилия и вытягивания его в полость сустава. Однако при использовании 70° артроскопа большую часть межбугорковой порции сухожилия (приблизительно 2,5 мм) можно визуализировать без его вытягивания в сустав.
Если внутрисуставные изменения длинной головки бицепса (ДГБ) выражены, но поражение в области межбугорковой борозды минимально, тенодез можно выполнить высоко в борозде, особенно при неповрежденном сухожилии надостной мышцы. Тем не менее, даже при небольшой или средней степени выраженности дегенерации сухожилия в проксимальном отделе борозды тенодез позволит ликвидировать движение между сухожилием и костью, у таких пациентов мы получали блестящие клинические результаты.
Затем устанавливается передний верхнелатеральный порт, перпендикулярно межбуторковой борозде вводится прозрачная резьбовая канюля диаметром 8,25 мм (Arthrex, Inc., Naples, FL) с расположением на уровне границы внутрисуставной и межбугорковой части сухожилия. На сухожилие бицепса накладываются два полуоборотных удерживающих шва (FiberWire №2, Arthrex, Inc., Naples, FL). Для наложения полуоборотного удерживающего шва сложенная вдвое нить FiberWire №2 заряжается в нрошиватель Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL), который вводится через передний верхнелатеральный порт, и бицепс прошивается на середине его толщины.
Затем продвигаем Penetrator приблизительно на 2 см за сухожилие, оставляя петлю лигатуры в суставе. Нить освобождается, прошиватель выводится из сухожилия бицепса, проходит кзади от него и захватывает петлю лигатуры, выводя ее в передний верхнелатеральный порт. Вне сустава свободные концы нити продеваются в петлю для формирования полуоборотного шва-держалки. Потянув за свободные концы нити, мы затягиваем петлю на сухожилии бицепса. Для затягивания узла также можно использовать натягивание свободных концов нити. Второй полуоборотный шов устанавливается таким же способом дистальнее первого. Сухожилие отсекается от места прикрепления в области верхнего края губы и выводится в установленную канюлю.
Схема тенодеза сухожилия бицепса в проксимальном отделе межбугорковой борозды.
А. Перед выполнением тенодеза сухожилие бицепса проходит через плечевой сустав.
Б. Движения плечевого сустава вызывают смещение сухожилия бицепса относительно межбугорковой борозды.
В. После выполнения тенодеза с фиксацией сухожилия в области мужбугорковой борозды оно больше не проходит через сустав.
Г. Так как сухожилие не пересекает плечевой сустав, движения в нем не вызывают смещения сухожилия в межбугорковой борозде.
Таким образом, устраняется боль, вызванная движениями воспаленного сухожилия в этой области.
При сохранении натяжения сухожилия бицепса канюля удаляется из порта, а тракция за конечность ослабляется, чтобы можно было выполнить сгибание в плечевом и локтевом суставах для выведения максимальной длины сухожилия из полости сустава.
В зависимости от величины повреждения, а также с учетом локализации тенодеза небольшую часть сухожилия длинной головки бицепса можно удалить вне полости сустава. При планировании размера удаляемой части сухожилия необходимо помнить, что размер внутрисуставного сегмента сухожилия длинной головки бицепса составляет около 2,5 см, при этом костный канал рассверливается на 25 мм для установки винта BioComposite Tenodesis Screw длиной 23 мм.
Кроме того, шов «whipstitch» начинается приблизительно на расстоянии 5 мм от конца сухожилия. Следовательно, если тенодез выполняется в проксимальном отделе борозды, мы обычно не удаляем ни малейшей части сухожилия.
Шов в конфигурации «whipstitch» нитью Fiberwire №2 используется для фиксации 2-2,5 см проксимального конца сухожилия бицепса. Очень важно, чтобы лигатуры входили и выходили из сухожилия на верхней его поверхности, приблизительно в 5 мм от конца сухожилия таким образом, чтобы при введении в костный канал сохранялась анатомическая ориентация сухожилия. Придание концу сухожилия формы пули значительно упрощает заведение сухожилия в костный канал. Один из ранее наложенных полуоборотных швов-держалок после прошивания конца сухожилия удаляется. Используя измеритель на опоре большого пальца отвертки, определяем диаметр сухожилия; обычно он составляет 7-8 мм. Затем ослабляем натяжение сухожилия и позволяем ему вернуться в плечевой сустав.
Снова устанавливается передний верхнелатеральный порт, но концы прошивных нитей остаются вне канюли.
а - Правый плечевой сустав, вид через задний артроскопический порт.
Щуп введен через передний артроскопический порт и используется для оценки области прикрепления бицепса. В этом случае наблюдается нестабильное основание бицепса.
Край гленоида обведен пунктирными линиями.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
б - Правый плечевой сустав, вид через задний артоскопический порт.
С помощью 70° артроскопа визуализируется значительная часть сухожилия бицепса (приблизительно 2,5 см) в области межбугорковой борозды.
ВТ — сухожилие бицепса.
Внешний вид: показана нить FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL),
сложенная вдвое и заряженная в Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL) для наложения полуоборотных швов-держалок на сухожилие бицепса.
В редких случаях сухожилие бицепса может быть больше 8 мм в диаметре и окажется слишком большим для фиксации 8-мм тенодезным винтом. В такой ситуации перед прошиванием сухожилия мы несколько уменьшаем его диаметр, удаляя небольшую часть волокон на протяжении около 3 см.
При осмотре через задний плечевой порт направляющая спица устанавливается в проксимальный отдел межбугорковой борозды. Так как канюля в переднем верхнелатеральном порте была установлена с учетом расположения проксимального отдела борозды, спица может быть введена через канюлю, и установка дополнительного порта не требуется. Следует убедиться, что спица введена перпендикулярно борозде.
Для формирования костного канала используется головчатая фреза того же диаметра, что и сухожилие, при этом рассверливание выполняется на глубину 25 мм (для установки винта длиной 23 мм и небольшой части ширины сухожилия). Если диаметр сухожилия не соответствует диаметру фрезы в точности, рассверливание выполняется фрезой большего диаметра, поскольку слишком тесный костный канал сделает заведение сухожилия на его дно очень трудным и утомительным процессом. Например, если диаметр сухожилия составляет приблизительно 6,5 мм, мы рассверливаем 7-мм канал и устанавливаем винт диаметром 7 мм. В связи с относительной мягкостью губчатой кости проксимального отдела плеча возможно переполнение костного канала винтом и сухожилием одного диаметра.
Подготовка костного канала завершается удалением мягких тканей, которые могут препятствовать установке винта и сухожилия. Края входа в костный канал можно сгладить для минимизации трения длинной головки бицепса при помощи бура. Концы накладного шва проводятся через канал тенодезной отвертки канюли таким образом, чтобы кончик отвертки оказался у сухожилия бицепса. Таким образом, при помощи кончика отвертки можно непосредственно манипулировать концом сухожилия бицепса. Под прямым визуальным контролем конец отвертки погружаем на дно костного канала, тем самым устанавливая сухожилие в место крепления. Подтверждением правильной установки сухожилия служит исчезновение лигатур шва «whipstitch» в костном канале.
Удерживая опору большого пальца на отвертке и сохраняя натяжение лигатур шва «whipstitch», прошивающих сухожилие бицепса, вкручиваем винт вглубь костного канала, фиксируя сухожилие к кости. Расположение сухожилия и глубину погружения винта можно проверить, удерживая рукоятку отвертки неподвижно и поворачивая опору для большого пальца по часовой стрелке, при этом толкающая винт часть отвертки несколько отводится. По одной нити шва «whipstitch», проходящие через канал отвертки, и лигатуры полуоборотного удерживающего шва связываются между собой. Процедура повторяется и со вторыми концами этих лигатур, чтобы лигатуры полностью окружили винт от нижнего выхода из его канала до верхних витков резьбы.
При этом фиксация становится максимальной, так как для потери фиксации сухожилия должна сорваться вся конструкция. В качестве альтернативы лигатуры тенодеза можно использовать для восстановления дефекта крыши борозды сухожилия бицепса путем фиксации тканей непосредственно к области тенодеза.
Наложение полуоборотного шва-держалки на сухожилие бицепса перед выполнением тенотомии, правый плечевой сустав, вид через задний порт.
A. Сложенная вдвое нить FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL) заряжена в Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Pen-etrator введен через передний верхнелатеральный порт и будет использован для проведения нитей через середину толщины сухожилия бицепса.
Б. Penetrator проведен на 2 см дальше сухожилия, нить освобождается на этом уровне.
B. Затем прошиватель выводится из сухожилия, проходит позади от него и захватывает петлю лигатуры. ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Затягивание полуоборотного шва, вид снаружи.
А. Захвачены петлевой конец нити (черная стрелка), который продет через сухожилие бицепса и свободные концы нити (синяя стрелка).
Б. Свободные концы нити (синяя стрелка) продеваются в петлю.
В. Путем натяжения свободных концов нити (белая стрелка) петля затягивается.
Г. Свободные концы нитей натягиваем до тех пор, пока петля не опустится на поверхность сухожилия.
Правый плечевой сустав, задний обзорный порт: показано наложение второго полуоборотного шва на сухожилие бицепса.
Шов размещен сразу дистальнее первого шва для дополнительной фиксации.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость.
А. Правый плечевой сустав, задний артроскопический порт.
Б. Показана тенотомия сухожилия бицепса (Б) с последующим выведением через передний верхнелатеральный порт при помощи манипулятора для нити Kingfisher (Arthrex, Inc., Naples, FL).
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
А. Правый плечевой сустав, внешний вид. Доступ к выведенному на поверхность сухожилию облегчается за счет устранения тракции и сгибания в локтевом суставе.
Б. Надавив на кожу инструментом и натягивая полуоборотный шов, мы увеличиваем доступную длину сухожилия бицепса (синяя стрелка) для прошивания.
Обработка сухожилия бицепса.
А. Нитью FiberWire накладывается шов в конфигурации «whipstitch», нить выходит из сухожилия на расстоянии 5 мм от его проксимального конца.
Б. Конец сухожилия заостряется наподобие формы пули. Обратите внимание, что при плохом качестве сухожилия, как в этом случае, возможно наложение двух швов «whipstitch».
В. Определяем размер сухожилия, чтобы выбрать подходящий винт: в данном случае будет применен винт диаметром 7 мм.
меньшение диаметра сухожилия для фиксации 8-мм винтом.
А. Иногда диаметр сухожилия бицепса больше 8 мм.
Б, В. В таких случаях размер сухожилия можно уменьшить путем отсечения его продольной порции.
Г. Затем сухожилие обрабатывается и прошивается по стандартной методике. Д. После уменьшения толщины сухожилия его диаметр составляет 8 мм, фиксацию можно выполнить 8-мм винтом.
Локализация тенодеза бицепса, правый плечевой сустав, осмотр через задний порт.
А. Визуализирована борозда сухожилия бицепса (черные пунктирные линии).
Б. Направляющая спица вводится через передний верхнелатеральный порт в проксимальный отдел межбугорковой борозды.
В. Затем по спице вводится головчатая фреза, формируется костный канал длиной 25 мм для последующей установки винта длиной 23 мм.
Н — головка плеча, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правый плечевой сустав, задний артроскопический порт.
Для достижения беспрепятственного доступа при выполнении тенодеза края входа в костный канал очищаются при помощи (А) кольцевой кюретки, (Б) шейвера.
Н — головка плеча, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Введение сухожилия вглубь костного канала.
А. Вне полости сустава концы лигатур шва «whipstitch» продеваются в ушко нитинолового проводника, чтобы подвести проксимальный отдел сухожилия к кончику тенодезной отвертки.
Б. Артроскопический вид, правый плечевой сустав, вид через задний обзорный порт. Сухожилие фиксировано у кончика отвертки, который будет использоваться для погружения сухожилия в костный канал.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плеча.
Установка тенодезного винта, правый плечевой сустав, вид через задний порт.
А. Внешний вид. Сохраняя натяжение лигатур (синяя стрелка) и удерживая опору большого пальца (черная стрелка), вращаем рукоятку отвертки (белая стрелка), при этом винт продвигается вглубь костного канала.
Б. Артроскопический вид, правый плечевой сустав, задний обзорный порт с использованием 70° оптики. Тенодезный винт углубляется в костный канал до тех пор, пока (В) верхушка винта не окажется чуть ниже края суставного хряща.
Г. Достигнута фиксация сухожилия к кости.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плеча, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правый плечевой сустав, визуальная оценка глубины погружения тенодезного винта.
А. Вид через задний порт с использованием 70° оптики: картина полного погружения тенодезного винта в костный канал.
Б. Внешний вид: рукоятка отвертки удерживается на месте, в то время как опора большого пальца прокручивается по часовой стрелке (черная стрелка) для отведения толкающей винт части отвертки.
В. Артроскопическая картина: толкающая часть отвертки несколько отведена для подтверждения расположения тенодезного винта чуть ниже поверхности кости.
Н — головка плеча.
Укрепление тенодеза бицепса в правом плечевом суставе, вид через задний порт с использованием 70° оптики.
А. Лигатуры шва «whipstitch» (синего цвета) и лигатуры удерживающего полуоборотного шва (белого цвета) выводятся на поверхность.
Б. Выведенные лигатуры связываются вместе.
В. Финальная конструкция: показана надежная фиксация сухожилия к кости.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плеча.
