Техника тенодеза бицепса в нижней части межбугорковой борозды при неповрежденной вращательной манжете
Артроскопический тенодез бицепса можно выполнить и в нижней части межбугорковой борозды. Данная методика уместна в том случае, когда отрезок сухожилия бицепса, расположенный в борозде, значительно поврежден или ослаблен, и необходимо его удаление.
Если качество ткани удовлетворительное, сухожилие бицепса захватывается тракционными швами и отсекается от места прикрепления в области верхней суставной губы, как это обсуждалось ранее. Однако поскольку в данной ситуации тенодез выполняется в нижней части межбугорковой борозды, необходимо удалить приблизительно 3-4 см сухожилия, чтобы не допустить избытка длины сухожилия за счет его внутрисуставной порции.
Если манжета не повреждена, сухожилие и борозду сухожилия бицепса необходимо идентифицировать в субакромиальном пространстве для выполнения тенодеза в нижней части межбугорковой борозды. Артроскоп вводится через задний субакромиальный порт, устанавливается латеральный порт. Выполняется небольшая субакромиальная бурсэктомия только для идентификации субакромиального пространства. Плохая визуализация является основной проблемой в этой области, но ее можно преодолеть, если помнить о нескольких полезных приемах.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано (А) сухожилие бицепса с дегенеративными изменениями, (Б) распространяющимися дистально в область межбугорковой борозды.
Выраженные патологические изменения бицепса в области межбугорковой борозды являются основным показанием к выполнению тенодеза в нижней части борозды.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плеча, MS — медиальный удерживатель бицепса.
Обычно сухожилие бицепса размещено спереди и вне синовиальной сумки. Для получения доступа к этой области следует рассечь переднюю стенку бурсы, при этом, к сожалению, обычно развивается выраженный отек тканей, ограничивающий рабочее пространство. Для максимального расширения рабочей зоны следует выполнить сгибание в плечевом суставе, так как при этом расслабляются прилежащие волокна дельтовидной мышцы. 70° оптика обычно вводится через задний или латеральный порт, чтобы смотреть вниз на передние структуры сустава. После этого отсечение акромиально-клювовидной связки следует отложить до окончания тенодеза, поскольку преждевременный релиз связки позволит дельтовидной мышце сместиться в переднее рабочее пространство.
При необходимости обеспечения дополнительного рабочего пространства через латеральный или дополнительный латеральный порт выполняется ретракция передних волокон дельтовидной мышцы.
В переднем отделе субдельтовидного пространства сухожилие бицепса тщательно идентифицируется в области выхода из межбугорковой борозды. Поперечная связка рассекается с помощью коагулятора или артроскопических ножниц. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не повредить расположенное с медиальной стороны сухожилие подлопаточной мышцы. Неограниченная мобильность сухожилия является подтверждением правильно выполненного релиза. Важно помнить, что передняя восходящая ветвь артерии, огибающей плечевую кость, прилегает к сухожилию бицепса в межбугорковой борозде и может стать источником кровотечения.
Правое плечо, задний субакромиальный порт с использованием 70° артроскопа.
Борозда сухожилия бицепса (пунктирные линии) раскрыта, и сухожилие бицепса выведено через дополнительный передний порт.
ВТ — сухожилие бицепса, D — глубокая дельтовидная фасция, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Используя спинальную иглу как направитель, устанавливаем дополнительный передний порт в нижней части межбугорковой борозды перпендикулярно к кости; расположение самого дистального отдела борозды определяется при помощи сменной штанги. Продолжением процедуры являются описанные выше шаги: обработка сухожилия, подготовка костного канала, погружение сухожилия в костный канал и фиксация винтом.
Если удается наложить внутрисуставные тракционные швы и вывести сухожилие бицепса на поверхность, а также идентифицировать борозду в субакромиальном пространстве согласно описанным рекомендациям, условия вмешательства относительно упрощаются. Иногда качество ткани сухожилия в проксимальном отделе может быть настолько низким, что тракционные швы наложить невозможно. В таких случаях идентификация межбугорковой борозды может быть намного сложнее. При осмотре из полости сустава в первую очередь полезно отметить ход борозды сухожилия бицепса спинальными иглами.
Во время работы в переднем субдельтовидном пространстве важно не смещаться в дистальном и медиальном направлениях, чтобы случайно не травмировать основные сосуды и нервы верхней конечности. Разметка борозды сухожилия бицепса спинальными иглами позволит сохранить ориентацию и избежать ятрогенных травм.
После разметки борозды артроскоп переводится в задний субакромиальный порт, и для идентификации спинальных игл выполняется бурсэктомия. Борозда раскрывается между спинальными иглами при помощи коагулятора и артроскопических ножниц. Затем накладываются тракционные лигатуры, и дальнейшая процедура выполняется по ранее описанному плану: обработка сухожилия, подготовка костного канала и фиксация с помощью тенодезного винта в нижней части межбугорковой борозды.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт с использованием 70° оптики.
А. Костный канал формируется в нижней части межбугорковой борозды (BG).
Б. Фиксация сухожилия бицепса к кости выполняется при помощи тенодезного винта.
BG — борозда сухожилия бицепса, D — глубокая дельтовидная фасция, SSc — сухожилие надостной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
А. Для подготовки к субакромиальной идентификации внутрисуставной борозды сухожилия бицепса ее распространение в дистальном направлении отмечено спинальной иглой (черная стрелка).
Б. Затем проксимальная область межбугорковой борозды также отмечается иглой.
Данная техника применима в тех случаях, когда патологическое состояние проксимального отдела сухожилия бицепса не позволяет наложить тракционные швы на внутрисуставную порцию сухожилия.
ВТ — сухожилие бицепса, MS — медиальный удерживатель бицепса.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт с использованием 70° оптики.
А. Для идентификации ранее установленных проксимальной и (Б) дистальных спинальных игл (черные стрелки) в переднем субдельтовидном пространстве выполняется бурсэктомия.
D — глубокая дельтовидная фасция, SS — сухожилие надостной мышцы.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт с использованием 70° оптики.
А. Борозда сухожилия бицепса (пунктирная линия) обрабатывается (раскрывается коагулятором и (Б) артроскопическими ножницами).
ВТ — сухожилие бицепса, D — внутренняя дельтовидная фасция, SS — сухожилие надостной мышцы.
