Показания для реконструкции связок при хронической медиальной нестабильности голеностопного сустава
а) Показания:
- Хроническая медиальная нестабильность голеностопного сустава, проявляющаяся ощущением «подворачивания» стопы, особенно внутрь, при ходьбе по неровной поверхности, вниз по наклонной поверхности или вниз по лестнице
- Боль в переднемедиальном отделе голеностопного сустава, изредка — боль в наружном отделе сустава, особенно при тыльном сгибании стопы
- Прогрессирующая пронационная деформация
- Вторичный тендиноз сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗБМ)
Варианты лечения:
• Модификация обуви и использование ортопедических стелек с поддержкой внутреннего свода стопы
• Физиотерапия, направленная на укрепление ЗБМ
• Тренировка проприоцепции
• При несостоятельности глубокой дельтовидной связки может быть рекомендован артродез голеностопного сустава
Ошибки при выборе показаний:
• Несостоятельность глубокой дельтовидной связки (например, при IV стадии дисфункции сухожилия ЗБМ)
• Фиксированная пронационная деформация (например, вследствие таранно-пяточной коалиции)
• Паралитическая стопа (отсутствие функции ЗБМ)
• Терминальная стадия остеоартрита голеностопного сустава
Спорные моменты:
• Эластичное приобретенное плоскостопие с нарушением функции ЗБМ
• Вальгусная деформация заднего отдела стопы, не корригируемая путем остеотомии пяточной кости
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Осмотр спереди в положении стоя: пронационная деформация стопы (избыточная вальгусная установка заднего отдела стопы и пронация переднего отдела стопы, рис. 1, А), исчезающая при активации ЗБМ (рис. 1, Б)
- Осмотр сзади в положении стоя: пронационная деформация стопы (избыточная вальгусная установка заднего отдела стопы и пронация переднего отдела стопы (рис. 2, А), исчезающая при активации ЗБМ (рис. 2, Б)
- Боль в медиальном отделе голеностопного сустава:
• Боль в медиальном отделе при пальпации переднего края внутренней лодыжки
• Результат синовита вследствие хронического смещения таранной кости в вилке голеностопного сустава
- Тест переднего выдвижного ящика:
• Смещение таранной кости усиливается при наружной ротаций стопы (в сравнении с внутренней ротацией)
• Высокочувствительный тест диагностики медиальной нестабильности
- Рентгенография в положении стоя включает прямые проекции стопы и голеностопного сустава, боковую проекцию стопы и назначается для исключения:
• Старых отрывных переломов
• Вторичной деформации стопы (например, вальгусной установки пяточной кости и подвывиха в таранно-ладьевидном суставе)
• Деформации на уровне большеберцово-таранного сочленения (расширение медиальной суставной щели голеностопного сустава, вызванное несостоятельностью дельтовидной связки)
- Стресс-рентгенография может быть информативна для диагностики повреждения дельтовидной связки при свежих травмах голеностопного сустава (Tornetta, 2000), однако малоинформативна при хронических состояниях (Miller и Soames, 1998)
- Компьютерная томография может назначаться для диагностики таранно-пяточных коалиций и оценки характера внутрисуставных переломов
- Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать повреждения дельтовидной связки, особенно в свежих случаях, а также патологические изменения сухожилия ЗБМ
- Артроскопия голеностопного сустава выполняется для оценки стабильности сустава и исключения сопутствующей внутрисуставной патологии (например, повреждения хряща)
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Дельтовидная связка представляет собой мультисвязочный комплекс, включающий поверхностные и глубокие компоненты (рис. 3, A; Boss и Hintermann, 2002; Harper, 1987; Milner и Soames, 1998)
- Более оптимальным может быть подразделение дельтовидной связки на поверхностную и глубокую порции в зависимости от того, какие суставы захватывают эти компоненты:
• Поверхностные связки пересекают два сустава: голеностопный и подтаранный
• Глубокие связки стабилизируют только один сустав — голеностопный, хотя такая дифференцировка не всегда явная
- Три поверхностных пучка дельтовидной связки, расположенные в основном спереди (рис. 3, Б), — это большеберцово-ладьевидная связка (БЛС), большеберцово-рессорная связка (БРС) и большеберцово-пяточная связка (БПС). Глубокая порция также состоит из трех пучков—передней, промежуточной и задней большеберцово-таранных связок (БТС)
- Поскольку большеберцово-связочная порция поверхностной дельтовидной связки имеет широкое прикрепление к рессорной связке (PC, рис. 3, Б), этот связочный комплекс может взаимодействовать с дельтовидной связкой, участвуя в стабилизации медиального отдела голеностопного сустава и будучи не отделимым от него функционально
