Техника, этапы операции реконструкции связок по поводу хронической медиальной нестабильности голеностопного сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, стопы располагаются у края операционного стола
- Также можно использовать ногодержатель, фиксирующий бедро на уровне коленного сустава, стопа при этом будет свободно свисать (рис. 4)
- Последнее положение обеспечивает возможность свободно манипулировать стопой при артроскопии голеностопного сустава, если она необходима перед открытой реконструкцией связок
- По завершении артроскопического этапа ногодержатель снимается и стопа укладывается на стол
- На уровне бедра накладывается турникет
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Используйте ногодержатель, который не фиксирует голень. Такой ногодержатель по завершении артроскопического этапа будет проще удалить
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Для артроскопии голеностопного сустава используется переднемедиальный доступ (Hintermann et al., 2002; рис. 5)
- Выполняется слегка изогнутый разрез кожи длиной 3-5 см, начинающийся на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки и продолжающийся в направлении внутренней поверхности ладьевидной кости (см. рис. 5)
- При сопутствующей латеральной нестабильности голеностопного сустава, подтвержденной клинически и артроскопически, дополнительно выполняется наружный доступ к передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связкам (рис. 6)
- При сопутствующей вальгусной и пронационной деформации (например, если такая деформация присутствует и на противоположной бессимптомной стороне) и/или в случаях выраженного истончения или дефекта БЛС, БРС и/или PC, латеральный доступ расширяется в дистальном направлении
Нюансы техники:
• Вскройте футляр сухожилия ЗБМ и оцените его состояние
• Состояние PC оценивается путем отведения сухожилия ЗБМ крючком
• Поверхностная фасция аккуратно отделяется от передних пучков дельтовидной связки
Ошибки техники:
• Упущение из виду повреждения PC
Спорные моменты:
• В случае изолированного проксимального повреждения дельтовидной связки без клинических признаков тендиноза ЗБМ в широком обнажении сухожилия ЗБМ и PC необходимости может не быть
в) Техника операции:
1 этап: реконструкция поверхностной дельтовидной связки (включая рессорную связку):
- Хронические повреждения поверхностной дельтовидной связки, включая БЛС и PC, классифицируются следующим образом (Hintermann et al., 2004, 2006)
• Тип I: проксимальный:
Повреждение БЛС и БРС (иногда и PC)
Обнаруживается у 71% пациентов (Hintermann et al., 2004)
• Тип II: промежуточный:
Повреждение БЛС и БРС (иногда и PC)
Обнаруживается у 10% пациентов
• Тип III: дистальный:
Повреждение БЛС и PC
Обнаруживается у 19% пациентов
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
- Тип I хронического повреждения поверхностной дельтовидной связки:
• Коротким продольным разрезом между БЛС и БРС обнажается передний край внутренней лодыжки. В этой области обычно имеется небольшая фиброзная перегородка, и волокна обеих связок не связаны друг с другом (рис. 7)
• Передний край внутренней лодыжки освежается и на 6 мм выше верхушки в лодыжку устанавливается шовный якорь (Panalock; Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ; рис. 8, А), используемый для рефиксации БЛС и БРС к внутренней лодыжке, а также для гофрирования этих связок (рис. 8, Б и 8, В)
• Дополнительно связки рефиксируются к лодыжке рассасывающимися швами нитью № 0 (рис. 9)
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
- Тип II хронического повреждения поверхностной дельтовидной связки:
• Рубцово измененная несостоятельная связка (рис. 10) рассекается на два лоскута: глубокий лоскут оставляется прикрепленным дистально, а поверхностный—прикрепленным к внутренней лодыжке
• На 6 мм выше верхушки лодыжки в нее устанавливаются два якоря Panalock (рис. 11, А), еще один такой же якорь устанавливается в области верхнего края бугристости ладьевидной кости (рис. 11, Б)
• Два первых якоря используются для рефиксации глубокого лоскута к внутренней лодыжке (рис. 11, В), а третий якорь — для фиксации поверхностного лоскута к бугристости ладьевидной кости (рис. 11, Г). Таким образом формируется прочная и хороша натянутая связка (рис. 11, Д)
• Второй верхний якорь в лодыжке также используется для рефиксации БЛС (рис. 11, Е)
• Дополнительно связки фиксируются рассасывающимися швами нитью №0 (рис. 12)
Рисунок 13
Рисунок 14
- Тип III хронического повреждения поверхностной дельтовидной связки:
• При необходимости выполняется дебридмент в области повреждения (рис. 13)
• PC прошивается двумя нерассасывающимися швами (рис. 14, А). Если БЛС полностью отделена от прикрепления в ладьевидной кости, в областигверхнего края бугристости последней устанавливается якорь Panalock
• После связывания нитей (рис. 14, Б) восстановленные БЛС и БРС стабилизируются дополнительными рассасывающимися швами нитью №0
Нюансы 1 этапа операции:
• Интервал между БРС и БПС, если он расширен, можно ушить наподобие дупликатуры
Ошибки 1 этапа операции:
• Недостаточно хорошая обработка поверхности кости в области отрыва поверхностной дельтовидной связки
• Неэффективная рефиксация дельтовидной связки к внутренней лодыжке
Рисунок 15
2 этап: реконструкция латеральных связок голеностопного сустава:
- Примерно у 75% пациентов с хронической медиальной нестабильностью голеностопного сустава обнаруживаются сочетанные повреждения передней таранно-малоберцовой связки, которые являются частью комплексной ротационной нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава (Hintermann et al., 2004)
- Если состояние передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок обеспечивает возможность их первичного восстановления, выполняется их первичная реконструкция в виде укорочения и реинсерции (рис. 15)
- Если качество связок низкое, выполняется аугментация с использованием свободного сухожилия подошвенной мышцы (Pagenstert et al., 2006)
Нюансы 2 этапа операции:
• Реконструкция футляра малоберцовых сухожилий может улучшить функциональный результат операции
Ошибки 2 этапа операции:
• Реконструкция латеральных связок методом неанатомичного тенодеза может вести к ограничению движений в подтаранном суставе и изменению биомеханики заднего отдела стопы
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Наличие сопутствующей латеральной нестабильности остается предметом дебатов, однако, согласно нашему опыту, она имеет место примерно у 75% пациентов, в основном с I типом повреждений дельтовидной связки
3 этап: реконструкция сухожилия ЗБМ:
- Сухожилие ЗБМ внимательно осматривается во время операции, особенно при II и III типах повреждения дельтовидной связки
- Если дегенеративные изменения сухожилия выражены минимально, выполняется его дебридмент
- При удлинении сухожилия показано его укорочение
- При наличии добавочной косточки (os tibiale externum) показана ее рефиксация вместе с прикрепляющимся сухожилием к ладьевидной кости; если кость прикрепляется более дистально, возможно дополнительное укорочение сухожилия ЗБМ (Knupp и Hintermann, 2005)
- Перемещение сухожилия длинного сгибателя пальцев может быть показано при выраженной дегенерации или разрыве сухожилия ЗБМ, однако бывает такое достаточно редко
Рисунок 16
Рисунок 17
Рисунок 18
4 этап: латеральная удлиняющая остеотомия пяточной кости:
- Эта операция показана в случае исходной вальгусной и пронационной деформации стопы (например, если такая деформация присутствует и на противоположной бессимптомной стороне) и/или в случаях выраженного истончения или дефекта БЛС, БРС и/или PC
- Остеотомия пяточной кости выполняется вдоль и параллельно задней фасетке подтаранного сустава в направлении изнутри наружу, медиальная кортикальная стенка пяточной кости оставляется интактной (рис. 16) (Hintermann и Valderrabano, 2003)
- При раскрытии остеотомии (рис. 17, А) пронационная деформация стопы исчезает (рис. 17, Б)
- Дефект после раскрытия остеотомии заполняется трикортикальным трансплантатом из гребня подвздошной кости (рис. 18)
