Техника, этапы операции аллопластики при тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
а) Положение пациента:
- После наложения турникета пациент укладывается в положение на боку
- Также операцию можно выполнять в положении на спине или в полубоковом положении (рис. 1)
Рисунок 1
Нюансы укладки пациента:
• В положении на боку под все костные выступы необходимо уложить мягкие подушки
Ошибки укладки пациента:
• В положении на боку или полубоковом положении необходимо обеспечить возможность наружной ротации конечности для оценки положения стопы
Оснащение:
• Подушки, свернутые и уложенные стопкой полотенца/простыни или пакеты с физиологическим раствором
б) Порты и доступы:
- Выполняется разрез длиной 8-12 см по ходу сухожилий
- Разрез, возможно, понадобится продлить дистально до основания пятой плюсневой кости (прикрепление короткой малоберцовой мышцы)
- Локализуйте и защитите малую подкожную вену и икроножный нерв
- Осмотрите футляр малоберцовых сухожилий на предмет возможных признаков воспаления
- Выполните круговые движения стопой, это позволит выявить возможный подвывих сухожилий
- Рассекается верхний удерживатель разгибателей и обнажаются малоберцовые сухожилия
- Выполняется тщательная ревизия малоберцовых сухожилий на всем их протяжении. Иногда для улучшения обзора и диагностики дистального распространения разрыва также рассекается нижний удерживатель сухожилий
Ошибки техники:
• Обеспечьте защиту икроножному нерву, если увидите его в ране
• Нередко в области операции ткани значительно рубцово изменены. В таких случаях для мобилизации тканей используйте тенотомные ножницы
Оснащение:
• Скальпель с лезвием №15
в) Техника операции:
1 этап: ревизия малоберцовых сухожилий:
- Удалите все нежизнеспособные или дегенеративно измененные части сухожилий
Нюансы 1 этапа операции:
• Для удаления синовиальной оболочки и дегенеративно измененных тканей сухожилия используйте скальпель
2 этап: принятие решения:
- По завершении дебридмента сухожилий необходимо принять решение, как действовать дальше
- Если дегенеративные изменения затрагивают <50% поперечника сухожилия, показан первичный шов
- Если одно из сухожилий интактно, а изменения другого затрагивают >50% его поперечника, выполняется резекция измененной дистальной части сухожилия и тенодез проксимальной порции сухожилия с нормальным вторым сухожилием. Альтернативой этому является аллопластика измененного сухожилия
- Если дегенеративные изменения затрагивают > 50% поперечника обоих сухожилий:
• Брюшки малоберцовых мышц немобильны—перемещение сухожилий
• Экскурсия малоберцовых мышц сохранена—аллопластика сухожилий
- Если принимается решение об аллопластике сухожилий, малоберцовые мышцы выделяются и мобилизуются на границе сухожильно-мышечного перехода
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Нюансы 2 этапа операции:
• Внимательно осмотрите оба малоберцовых сухожилия и оцените жизнеспособность каждого из них (рис. 2)
• Удалите все измененные дистальные порции сухожилий, оставшаяся часть сухожилий должна выглядеть полностью здоровой (рис. 3 и 4)
• Локализуйте дистальную культю сухожилий
3 этап: оценка размеров дефекта и подготовка аллотрансплантата:
- Подготовьте подходящий аллотрансплантат (сухожилие малоберцовой или полусухожильной мышцы)
- Измерьте длину дефекта
Нюансы 3 этапа операции:
• Убедитесь, что длина трансплантата достаточна
Рисунок 5
Рисунок 6
4 этап: дистальная фиксация:
- Локализуйте дистальную культю сухожилия короткой малоберцовой мышцы
- Если она есть, сшейте трансплантат с оставшейся частью сухожилия по методике Pulveraft с использованием плетеного нерассасывающегося шовного материала 2-0 (рис. 5 и 6)
- Если культя отсутствует, в области прикрепления сухожилия к основанию пятой плюсневой кости формируется кровоточащее костное ложе
- Аллотрансплантат фиксируется к основанию пятой плюсневой кости с помощью 3,5 мм титанового шовного якоря
5 этап: проксимальная фиксация:
- Для восстановления нормального натяжения сухожилия стопе придается нейтральное положение между эверсией и инверсией и нейтральное тыльное сгибание
- Мышечное брюшко смещается дистально на 50% его экскурсии. В этом положении оценивается необходимая длина трансплантата (рис. 7)
- Проксимальная часть трансплантата вшивается в нативную мышцу и сухожилие с использованием техники Pulvertaft и плетеного нерассасывающегося шовного материала (рис. 8)
- Стенка футляра малоберцовых сухожилий ушивается плетеным рассасывающимся шовным материалом (рис. 9)
Нюансы 5 этапа операции:
• Для восстановления нормального натяжения мышцы и сухожилия стопа должна удерживаться в нейтральном положении
• Проведите проксимальную культю трансплантата через толщу мышцы не менее трех раз
Ошибки 5 этапа операции:
• Фиксируйте трансплантат с мышцей в положении 50% экскурсии мышцы. Если фиксировать его в том положении, в каком находится мышца, вы не добьетесь натяжения трансплантата
