Показания для аллопластики при тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
а) Показания:
- Хронические нерепарабельные разрывы (разрывы >50% поперечника сухожилия) одного или обоих малоберцовых сухожилий
Ошибки при выборе показаний:
• Мы должны быть уверены, что после дебридмента сухожилия его первичное восстановление невозможно или существует сегментарный дефект сухожилия
• Перед операцией мы должны убедиться в функциональности мышечного брюшка (по данным МРТ). Если имеет место фиброзно-жировая дегенерация мышцы (по данным МРТ или обнаруженная на операции), аллореконструкция сухожилия будет бесполезна
Спорные моменты:
• Вариантами лечения хронических нерепарабельных разрывов являются тенодез, перемещение сухожилий, пластика сухожилия местными тканями или бесклеточным кожным матриксом
• Аллореконструкция сухожилия — это относительно новый метод, отдаленные результаты которого пока не изучены
Варианты лечения:
• Перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую
• Перемещение сухожилия длинного сгибателя первого пальца
• Пластика сухожилия местными тканями (сухожилием третьей малоберцовой мышцы, длинным сгибателем первого пальца, длинным сгибателем пальцев, 3-4 сегментами сухожилия короткого разгибателя пальцев, сухожилием подошвенной мышцы, широкой фасцией) в виде одно- или двухэтапного вмешательства
• Реконструкция сухожилия с использованием бесклеточного кожного матрикса
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациенты предъявляют жалобы на боль позади наружной лодыжки в сочетании с латеральной нестабильностью голеностопного сустава либо без таковой
- Клинически у этих пациентов отмечается значительное снижение силы эверсии стопы по сравнению с противоположной конечностью, а также болезненность при инверсии и эверсии стопы
- Для выявления разрыва сухожилия длинной малоберцовой мышцы выполняется тест сдавления канала малоберцовых сухожилий. Для этого в положении сгибания коленного сустава 90° и расслабленного положения стопы исследующий надавливает пальцем на канал сухожилий позади наружной лодыжки. Если при этом не происходит подошвенного сгибания первого луча, можно заподозрить разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы
- Пациентам назначается рентгенография голеностопного сустава и стопы с нагрузкой. На рентгенограммах можно выявить os peroneum. Любая дислокация или фрагментация этой кости может свидетельствовать о разрыве сухожилия длинной малоберцовой мышцы
- МРТ голеностопного сустава позволяет выявить внутриствольные повреждения, дегенерацию, хроническое утолщение, рубцовые изменения или стеноз. Также МРТ позволяет визуализировать избыточное скопление жидкости в сухожильных футлярах
- Высокой точностью исследования также обладает УЗИ
в) Хирургическая анатомия:
- Короткая малоберцовая мышца
- Длинная малоберцовая мышца
- Малая подкожная вена и икроножный нерв
