Ошибки при выборе показаний:
• Оцените сопутствующую варусную установку заднего отдела стопы и возможную латеральную нестабильность голеностопного сустава, которые также необходимо корригировать во время операции
Варианты лечения:
• Консервативное лечение может быть приемлемым вариантом при свежих травматических вывихах малоберцовых сухожилий, однако эффективность его составляет только 50% (McGarvey и Clanton, 1996)
• Другим вариантом хирургического лечения наряду с углублением малоберцовой борозды является описанная здесь техника надкостничного лоскута
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика. Физикальное исследование:
- При пассивных круговых движениях стопой подвывих сухожилий может проявляться в виде пальпируемого «щелчка» над наружной лодыжкой. Сопротивление активному тыльному сгибанию и эверсии стопы может провоцировать боль вдоль задней поверхности наружной лодыжки и вызывать подвывих/вывих малоберцовых сухожилий
- При активных круговых движениях стопы можно выявить небольшую разницу в характере экскурсии сухожилий по сравнению с противоположной стопой
- Невозможность воспроизвести вывих сухожилий не исключает их нестабильности. Необходимо выявить признаки сопутствующей нестабильности голеностопного сустава и тендинопатии малоберцовых сухожилий
- Лучевые методы исследования помогают выявить сопутствующие повреждения и подтвердить диагноз
- Стандартная рентгенография голеностопного сустава включает рентгенограммы в прямой, боковой и косой (на синдесмоз) проекциях:
• Обычно патологична рентгенограммах не бывает, однако небольшой кортикальный фрагмент в области наружной лодыжки является патогномоничным признаком вывиха малоберцовых сухожилий (рис. 1)
• Стресс-рентгенограммы выполняются с целью диагностики сопутствующей нестабильности голеностопного сустава
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает оценить анатомию малоберцовой борозды, сопутствующие изменения связок и сухожилий. На рисунке 2 представлена MP-томограмма с признаками недостаточности задней малоберцовой борозды и верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий
- В неясных случаях для оценки состояния малоберцовой борозды может назначаться компьютерная томография
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- На уровне голеностопного сустава малоберцовые сухожилия располагаются в костно-фиброзном канале (рис. 3, А). Обратите внимание на расположение сухожилий относительно верхнего удерживателя и пяточно-малоберцовой связки. На рисунке 3, Б показан поперечный срез костно-фиброзного канала на уровне голеностопного сустава:
• Передняя стенка канала: у 82% людей на задней поверхности наружной лодыжки имеется борозда малоберцовых сухожилий, у 18% — эта поверхность выпуклая (Edwards, 1988)
• Медиальная стенка канала образована пяточно-малоберцовой связкой, волокна которой идут параллельно верхнему удерживателю малоберцовых сухожилий
• Задняя/латеральная стенка канала: верхний удерживатель малоберцовых сухожилий (их основной первичный стабилизатор) начинается от заднелатерального гребешка в области дистальных 2 см наружной лодыжки и прикрепляется к пяточной кости и/или футляру ахиллова сухожилия (Davis et al., 1994)
- Икроножный нерв располагается под кожей позади наружной лодыжки и следует параллельно малоберцовым сухожилиям (см. рис. 3, А)