Техника, этапы операции при хроническом подвывихе и вывихе малоберцовых сухожилий
а) Положение пациента:
- Положение на боку с подложенной под оперируемую конечность подушкой обеспечивает возможность свободных манипуляций с голеностопным суставом и стопой (рис. 4)
- Турникет накладывается на уровне бедра, а не голени, чтобы обеспечить свободную экскурсию малоберцовых сухожилий
- Конечность обрабатывается и укрывается стерильным бельем до коленного сустава
Рисунок 4
Ошибки укладки пациента:
• Во избежание пролежней и сдавливания общего малоберцового нерва уложите подушки между коленными суставами, под противоположный голеностопный сустав и проксимальную часть большеберцовой кости (см. рис. 4)
Оснащение:
• Подушки для укладки пациента
Спорные моменты:
• Альтернативным вариантом укладки пациента является положение на животе
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Выполняется продольный разрез кожи длиной 4-6 см вдоль заднего края наружной лодыжки, продолжающийся вперед по ходу малоберцовых сухожилий на 2 см дистальнее верхушки наружной лодыжки:
• При выполнении доступа необходимо защитить икроножный нерв. Локализуйте его и отведите назад
• Также не забывайте о поверхностном малоберцовом нерве, ход которого может быть достаточно извилистым
- Сформируйте полнослойные кожно-подкожные лоскуты и обнажите футляры малоберцовых сухожилий
- При движениях в голеностопном суставе оцените подвывих сухожилий и состоятельность верхнего удерживателя
- Вскройте футляр сухожилий, оставив небольшую манжетку его ткани вдоль заднего края лодыжки. Внимательно осмотрите сухожилия
- Оцените форму малоберцовой борозды (рис. 5). Обратите внимание, что на рисунке 5 эта борозда плоская
Нюансы техники:
• В случае сопутствующих периферических поражений сухожилий (<50%) иссеките дегенеративные ткани сухожилия и придайте ему нормальную форму
• При центральных продольных разрывах сухожилия края разрыва освежаются и сшиваются «бок в бок» (рис. 6)
Ошибки техники:
• Не забывайте об извилистом ходе икроножного нерва, который будет располагаться непосредственно в области хирургического доступа
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 8
1 этап:
- Острым путем мобилизуйте манжетку верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий и обнажите наружную поверхность малоберцовой кости
- Обработайте кортикальную пластинку до кровоточащей кости
- Сформируйте из надкостницы наружной поверхности лодыжки периостальный лоскут площадью 1,5 см2, основание которого располагается латеральнее нативного прикрепления верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий (рис. 7)
- При необходимости иссеките избытки ткани верхнего удерживателя
Нюансы 1 этапа операции:
• Иссеките часть расположенного низко брюшка короткой малоберцовой мышцы или четвертую малоберцовую мышцу, чтоб «освободить место» для малоберцовых сухожилий (рис. 8)
Ошибки 1 этапа операции:
• Не обрабатывайте кортикальную пластинку слишком агрессивно, т.к. углубление малоберцовой борозды также ослабит кость, что увеличит риск ее перелома
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап:
- Поместите ретракторы Хоманна за медиальный край малоберцовой кости, оттеснив малоберцовые сухожилия назад
- Введите в верхушку наружной лодыжки кпереди от прикрепления пяточно-мало-берцовой связки 2-мм сверло (рис. 9). Флюороскопически убедитесь в правильности расположения и направления сверла:
• Постепенно увеличивая диаметр сверла до 7-8 мм (в зависимости от размеров малоберцовой кости), выберите губчатую кость изнутри вдоль задней малоберцовой борозды
• Закончите эти манипуляции с помощью костной ложки
- С помощью импактора (рис. 10) импактируйте заднюю кортикальную пластинку лодыжки вглубь, углубив тем самым малоберцовую борозду (рис. 11; Mendicino et al., 2001)
Нюансы 2 этапа операции:
• Постепенно импактируйте заднюю кортикальную пластинку малоберцовой кости снизу-вверх. Наиболее дистальную ее часть импактируйте так, чтобы избежать формирования острого костного гребешка, который может повредить сухожилие короткой малоберцовой мышцы
Ошибки 2 этапа операции:
• Перелом или перфорация задней и наружной кортикальной пластинки может привести к повреждению надкостницы и/или несостоятельности наружной стенки лодыжки
Спорные моменты 2 этапа операции. Углубление малоберцовой борозды (по Arrowsmith et al., 1983, с модификациями):
• Задний костно-хрящевой лоскут, покрывающий заднюю малоберцовую борозду, мобилизуется в направлении снаружи внутрь по всей площади малоберцовой борозды. Борозда углубляется с помощью бора, которым выбирается подлежащая губчатая кость (рис. 12, А). Лоскут возвращается на место на вновь подготовленную углубленную поверхность (рис. 12, Б)
• Этот вариант операции может привести к тому, что сухожилия будут контактировать с губчатой костью, если не будут полностью закрыты стенками футляра и удерживателем. Поэтому верхний удерживатель малоберцовых сухожилий необходимо рефиксировать костными швами к малоберцовой кости, закрыв тем самым обнаженную губчатую кость
• Острые края борозды могут вызвать повреждение и разрыв малоберцовых сухожилий
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап:
- С помощью 1,6-мм спицы сформируйте три канала в области задненаружного края наружной лодыжки. Эти каналы должны располагаться на 4 мм кпереди от заднего края ранее обработанной наружной кортикальной пластинки
- Ретракторы Хоманна извлекаются и сухожилия возвращаются на место
- Верхний удерживатель сухожилий рефиксируется к кости нерассасывающимися швами 2-0, которые проводятся через сформированные каналы (рис. 13)
- Лоскут надкостницы разворачивается назад и подшивается к задней части удерживателя, формируя тем самым второй слой удерживателя (рис. 14). Для его фиксации используется Викрил 2-0
- Рана промывается и ушивается нейлоном 4-0
Ошибки 3 этапа операции:
• Убедитесь, что швы, которыми фиксирован надкостничный лоскут, не захватывают малоберцовые сухожилия, и последние свободно скользят в малоберцовой борозде
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Для аугментации несостоятельного верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий предложены техники пластики местными тканями в виде лоскута ахиллова сухожилия с сохранением его дистального прикрепления, с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы или подошвенной мышцы. Также предложены техники формирования нового пути для сухожилий (McGarvey и Clanton, 1996), однако они сопровождались высокой частотой повреждений икроножного нерва, контрактур голеностопного сустава и в настоящее время имеют лишь историческое значение
