Посттравматическая пневмония после ранений груди - причины, диагностика
Подавляющее большинство гнойных легочных осложнений у пострадавших с изолированными и сочетанными ранениями груди возникают вследствие ателектазов легочной ткани и пневмонии.
Посттравматические и послеоперационные ателектазы возникают из-за нарушений бронхиальной проходимости как механического (закупорка бронхиального дерева кровью, слизью), так и функционального генеза (гиповентиляция, нейрорефлекторный бронхиолоспазм). Возникновение ателектазов находится в прямой зависимости от тяжести повреждения легкого, степени кровопотери, длительности хирургического вмешательства и общего обезболивания, возраста пострадавшего и наличия у него хронической патологии легких (ХНЗЛ).
Неустраненый ателектаз неизбежно приводит к развитию пневмонии, которая, как считают многие авторы, является наиболее частой причиной смерти пострадавших в послеоперационном периоде [Вагнер Е.А., Ерюхин И. А., Гуманенко Е. К., Hoyt D.B. et al, Richardson J. D. et al., Croce M.A. et al.], при этом D.B. Hoyt и соавт. считают, что пневмония составляет треть от числа всех осложнений ранений груди.
В генезе развития пневмонии большая роль принадлежит гиповолемии вследствие кровопотери, что ведет к нарушению гемодинамики малого круга кровообращения, нарушению микроциркуляции с дефицитом сурфактанта, тромбозам, повышению проницаемости альвеолярных мембран и острому респираторному дистресс-синдрому с внедрением микрофлоры, присутствующей в обтурированных бронхиолах.
При сохраненой иммунной системе эти патологические процессы купируются в результате интенсивной терапии. Однако на фоне иммунодефицита легко возникает нисходящая микробная инвазия из-за трахеобронхита.
Пневмония вследствие ателектазов при ранениях груди чаще всего бывает двусторонней и локализуется в базальных сегментах. Специфической для огнестрельных ранений груди является пневмония, развивающаяся в зоне травматической геморрагической инфильтрации вокруг раневого канала. Наконец, при тяжелых сочетанных ранениях груди и шеи нередко развивается правосторонняя верхнедолевая пневмония вследствие аспирации крови в правый главный бронх. Нельзя сбрасывать со счетов и гипергидратацию ятрогенного характера, когда при гиповолемии недопустимо быстро в кровяное русло вливается несколько литров кристаллоидных растворов, а также донорской крови с длительными сроками хранения.
Чаще всего пневмония развивается на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Данные физикального исследования весьма скромны и зависят от характера пневмонии, ее локализации. Чаще всего удается обнаружить жесткое дыхание и влажные разнокалиберные хрипы в нижних долях легких. По мнению Е. А. Вагнера, отчетливая клиническая картина пневмонии появляется позднее, чем данные рентгенологического исследования.
Характерными считаются мелкоочаговые округлые тени в сегментах нижних долей, часто сливающиеся между собой. Однако следует признать, что на фоне посттравматических изменений легочной паренхимы, особенно при огнестрельных ранениях, распознать пневмонию намного труднее, чем у лиц с неповрежденными легкими.
В ряде случаев даже на КТ достаточно сложно отдифференцировать признаки посттравматической геморрагической инфильтрации (что в области огнестрельного раневого канала является естественным) от признаков воспалительной инфильтрации, т.е. пневмонии. Обычно и в тех и в других случаях имеется зона неправильной формы неоднородной структуры плотностью от -500 ЕдН до -24 ЕдН, на фоне которой прослеживается просвет мелких бронхов. Развитие пневмонии легче констатировать в динамике, когда по сравнению с предыдущим исследованием на КТ отмечается увеличение зоны инфильтрации, повышение ее плотности и однородности.
Эти зоны располагаются, как правило, в периферических отделах легочной паренхимы и носят сегментарный характер.
В лечении пневмонии используется известный комплекс мер, среди которых одно из центральных мест принадлежит деэскалационной терапии антибиотиками. Однако в последние годы все чаще возбудителями пневмонии становятся грибы, что создает трудно преодолимую проблему этиотропного лечения. В комплексе лечения пневмонии следует применять нестероидные противовоспалительные препараты, иммунную и общеукрепляющую терапию, кислород, стимуляцию дренажной функции бронхов.
