Пациентка А., 17, лет, доставлена в операционную, минуя приемное отделение, в крайне тяжелом состоянии, с колото-резаной раной живота. АД 60/0 мм рт. ст., ЧД 20 в минуту, пульс на периферических сосудах не определяется. В правом подреберьи колото-резаная рана 2x1 см без признаков наружного кровотечения.
Срединная лапаротомия. Имеются сквозные ранения печени в области V и VI сегментов с кровотечением. Раны ушиты викрилом, достигнут гемостаз. В связи с наличием большой забрюшинной гематомы вскрыта париетальная брюшина. Отмечено сильное кровотечение из пересеченной правой почечной артерии.
Временный гемостаз, мобилизация правой почки: имеется рана лоханки. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря 4000 мл, аппаратом Cell Saver возвращено 500 мл клеточного компонента.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили УЗИ брюшной полости и печени, где в проекции VI сегмента определялась гематома. На 9-е сутки при УЗДГ в гематоме выявлен артериальный кровоток.
Ангиография: выявлен спазм ветвей правой печеночной артерии, экстравазация контрастного вещества в VI сегменте в виде двухкамерной ложной аневризмы размером 4x2,5 мм с кровоснабжением из двух субсегментарных ветвей.
Проведена суперселективная катетеризация обеих афферентных сосудов и их эмболизация (дисталыьного русла — микронизированным висмутом, проксимального — спиралями Киттнера и Гиантурко). На контрольной ангиограмме — следы контраста в ложной аневризме. При динамическом УЗИ — постепенное уменьшение гематомы в размерах и ее рассасывание. Выписана в удовлетворительном состоянии через 35 сут после ранения.
Эмболизация ветвей печеночной артерии при формировании ложных аневризм и артериовенозных фистул у пострадавших с огнестрельными ранениями печени является альтернативой обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Примером может служить следующее наблюдение.
Пациент Б., 19 лет, за 15 ч до поступления в институт получил огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреждением правого легкого, диафрагмы и печени. Оперирован через 2 ч после ранения в одной из ЦРБ: выполнены — лапаротомия с ушиванием раны печени и наложением холецистостомы, затем правосторонняя торакотомия с ушиванием ран легкого, диафрагмы и дренированием правой плевральной полости. Общая крово-потеря 3 л.
Переведен в институт в тяжелом состоянии, гемодинамика стабильная. При УЗИ в правой доле печени — гематома 8x4 см, которая через 3 сут увеличилась в размерах до 11x8 см. Выполнена УЗДГ: содержимое гематомы неоднородно, имеется зона турбулентного артериального и артериовенозного кровотока.
В связи с подозрением на наличие ложной аневризмы и артериовенозного свища выполнена целиакография (Н. Р. Черная), при которой в области VII—VIII сегментов выявлена бессосудистая зона с экстравазацией контрастного вещества и контрастированием в раннюю артериальную фазу вен воротной системы (рис. а).
В приводящей артериальный сосуд проведен катетер Transit 2,5F (рис. б), через который установлены 2 спирали «труфилл» размерами 40x5 мм и 60x7 мм (рис. в). При контрольной ангиографии (рис. г) сегментарные ветви правой печеночной артерии окклюзированы, в их проекции видны металлические спирали, сброса в венозную систему нет.
При ультразвуковом исследовании в динамике кровоток в гематоме не определялся, однако на 12-е сутки состояние пациента ухудшилось, появилась гипертермия, данные УЗИ не позволяли исключить инфицирование гематомы. После ее дренирования под контролем УЗИ отмечена положительная динамика, размеры гематомы постепенно уменьшились, нормализовалась температура тела. Пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии.
Более сложная ситуация складывается при наличии посттравматической артериокавальной фистулы.
Пациент Н., 31 года, поступил в институт с колото-резаным ранением правой половины груди, гемотораксом, открытым пневмотораксом. Выполнена правосторонняя торакотомия, ушивание раны легкого, дренирование плевральной полости.
Ретроспективно оценивания это наблюдение, следует сделать заключение, что хирург не диагностировал торакоабдоминальный характер ранения. Это стало ясно, когда на 3-й сутки после операции при УЗИ была выявлена гематома VIII сегмента печени и небольшое количество свободной жидкости под диафрагмой. Ввиду отсутствия кровотечения в брюшную полость и стабильного состояния пациента принято решение о консервативном ведении.
Однако еще через 2 сут при очередном УЗИ выявилось увеличение гематомы в размерах, а при УЗДГ — наличие в ее полости турбулентного кровотока.
Ангиография (Н.Р. Черная): бессосудистая зона в проекции VIII сегмента печени и экстравазация контрастного вещества со сбросом в раннюю артериальную фазу в печеночную вену (рис. а) и далее — в нижнюю полую вену. Катетер Simson SF проведен в сегментарную ветвь правой печеночной артерии и по нему введена окклюзирующая спираль. На контрольной ангиограмме в полости ложной аневризмы — остаток прежнего контраста, нового поступления нет; артериовенозный сброс отсутствует (рис. б).
При динамическом ультразвуковом контроле гематома постепенно уменьшилась в размерах и организовалась. Выписан в удовлетворительном состоянии.
