Осложнения ранений печени - артерио-желчные фистулы и гемобилия
При одновременном ранении кровеносных сосудов и желчных протоков наблюдаются два вида сосудисто-желчных фистул. Более редкими являются венозно-желчные фистулы. Вследствие более низкого давления в системе нижней полой вены желчь поступает в кровоток (билемия). Большое поступление желчи в кровь может привести к эмболии малого круга (легкие) и большого круга кровообращения (мозг, почки) [Sandblom P. et al.].
Чаще наблюдаются артериожелчные фистулы с забросом крови в желчные пути, что проявляется профузным кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки (гемобилия).
Клиническая картина при наличии посттравматических очаговых образований в печени неотчетливая, чаще всего отмечается длительная субфебрильная температура. При нагноении или гемобилии клиническая картина более яркая, нагноение проявляется гипертермией, ознобами. В правом подреберье появляется тупая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, в анализе крови — лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево.
Билемия проявляется желтухой с быстрым нарастанием общего и связанного билирубина и небольшим повышением печеночных ферментов.
Гемобилия также сопровождается приступами боли в правом подреберьи, признаками дуоденального кровотечения и механической желтухи. Однако, по данным М.Н.А. Green и соавт., эта классическая триада симптомов, впервые описанная Н. Quinke в 1871 г. [Пономарев А. А.], встречается всего в 22 % наблюдений. Наиболее частым признаком гемобилии является рвота с кровью и мелена с острой анемией и нарушением гемодинамики.
Желтуха, наступающая вследствие закупорки желчевыводящих протоков свертками крови, бывает слабо выраженной и быстро проходящей из-за лизиса этих свертков крови желчью. Так как гемобилия часто повторяется, желтуха носит интермиттирующии характер, часто присоединяется гнойный холангит.
Из объективных методов диагностики осложнений после ранений печени прежде всего следует выделить УЗИ. Ультразвуковое исследование в динамике позволяет выявить и оценить гематомы, биломы, билиогематомы, проследить уменьшение их объемов или появление признаков нагноения. По данным Л. В. Доновой, гематомы и биломы выглядят как однородное анэхогенное образование с четкими неровными границами без кровотока, с эффектом дистального ультразвукового усиления (рис. а). Билиогематома имеет гипо- или гиперэхогенные включения за счет свертков крови (рис. б).
При нагноении билом и билиогематом ультразвуковая картина становилась иной и в полости появляются включения средней эхогенности в виде взвеси и нитей фибрина, а также пузырьки газа.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) позволяет визуализировать наличие в гематомах кровотока, что свидетельствует о повреждении сосудистых структур, формировании ложной артериальной аневризмы или артериовенозной фистулы. Чувствительность УЗИ при выявлении этих осложнений составляет 100%.
КТ позволяет наиболее точно не только определить локализацию и объем очаговых посттравматических образований, но и характер содержимого. Так, в первые сутки после ранения плотность содержимого гематом колеблется в пределах от -15 до +15 ЕдН, которая затем постепенно повышается до +50 ЕдН. Далее становится заметной неравномерность плотности тканей, а через 10-12 сут содержимое организующейся гематомы не отличается от плотности паренхимы печени. Точность, чувствительность и специфичность СКТ при этом составляют 100%.
Применение УЗИ, УЗДГ и КТ в динамике позволяет контролировать процесс организации очаговых интрапаренхиматозных скоплений или их нагноение.
В диагностике билемии применяют эндоскопическую ретроградную холангиографию, во время которой можно выявить поступление водорастворимого контрастного вещества из желчных путей в венозную систему.
В связи с тем, что первым и наиболее ярким проявлением гемобилии является гастродуоденальное кровотечение, одним из основных методов диагностики этого осложнения считается фиброэзофагогастродуодено-скопия (ФГДС), при которой обнаруживают истечение крови из большого дуоденального сосочка или наличие в этой зоне свертка крови. Однако, как оказалось, это исследование эффективно только на высоте кровотечения. Вследствие интермиттирующего характера кровотечения прямые его признаки удается обнаружить только у 12-40% пациентов.
Кроме того, в исследовании, проведенном сотрудником нашей клиники Д. X. Дуровой, показано, что у пострадавших с тяжелыми ранениями печени источником гастродуоденального кровотечения, кроме гемобилии, могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек пищевода и желудка, констатация которых препятствует установлению диагноза гемобилии, так как исследование, как правило, прекращается после выявления источника кровотечения в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Поэтому у всех пострадавших с ранением печени и возникновением кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть осмотрена область большого дуоденального сосочка, несмотря на наличие других источников кровотечения.
Косвенным признаком гемобилии является обнаружение при УЗИ в просвете желчных путей и желчного пузыря неоднородных, различной плотности структур (обтурирующих свертков крови). В одном из наших наблюдений такие структуры были обнаружены на обычной обзорной рентгенограмме.
Однако наиболее достоверным методом диагностики повреждений сосудов и желчных протоков с образованием ложных аневризм и сосудистожелчных фистул является селективная ангиография (целиакография). В НИИ им. И. В. Склифосовского был проведен анализ результатов применения ангиографии у 30 наших пациентов с колото-резаными (23 наблюдения) и огнестрельными ранениями печени (7 наблюдений) [Черная Н. Р.]. Показанием к выполнению ангиографии были: 1) прогрессирующее увеличение внутрипеченочной гематомы — 4 наблюдения; 2) появление в гематоме кровотока по данным УЗДГ — 18 наблюдений; 3) клинические признаки гемоби-лии — 8 наблюдений.
Применение этого высокотехнологичного метода позволило не только уточнить характер повреждения сосудов, но и устранить эти осложнения путем эндоваскулярной эмболизации.
Лечение перечисленных выше осложнений в недалеком прошлом представляло собой трудную проблему. В настоящее время нагноившиеся гематомы и билиогематомы подлежат пункции тонкой иглой под контролем УЗИ с последующим дренированием полости по методике Сельдингера. После опорожнения полости, ее промывания раствором антисептика, она обычно быстро спадается и наступает выздоровление. Перед дренированием следует убедиться в отсутствии в полости гематомы кровотока, так как дренирование в таких случаях приводит к неконтролируемому кровотечению по дренажу. Выявление кровотока в очаговом посттравматическом образовании печени является показанием к ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда микроэмболами из фторированного вольфрама или спиралями Гиантурко.
Гемобилия является жизненным показанием к хирургическому методу лечения, так как спонтанный гемостаз при наличии желчи, лизирующей тромботические массы, маловероятен. В прошлом приходилось идти на резекцию сегментов печени с дотированием сосудов и желчных протоков, что у пострадавших с последствиями массивной кровопотери приводило к высокой летальности. В настоящее время методом выбора при лечении гемобилии является эндоваскулярное хирургическое вмешательство с эмболизацией приводящей артерии, кроме того применяют эндоскопическую папиллосфинктсротомию с эндобилиарным стентированием поврежденного желчного протока [Spinn М.Р., Adlen D. G.].
Считается, что свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку прекращает ее лизирующее действие и способствует закрытию артериожелчной фистулы.
Таким образом, в большинстве наблюдений эмболизация ветвей печеночной артерии позволяет избежать травматичного хирургического лечения традиционным открытым методом. В то же время этому методу присущи достаточно редкие, но тяжелые осложнения, такие как некроз паренхимы печени, некроз желчного пузыря, миграция эмболизирующих субстратов [Борисов А.Е. и др., Bokhari F. et al., Christmas А. В. et al.]. В наблюдении К. В. Garby и соавт. после эмболизации двух ложных аневризм ветвей правой печеночной артерии у пациента с огнестрельным ранением произошла миграция спиралей, из-за чего эмболизацию пришлось повторить.
Мы считаем, что при ранениях печени III—IV степени тяжести по Е. Moore у пострадавших с изолированными и сочетанпыми ранениями живота в послеоперационном периоде необходимо дважды в неделю выполнять УЗИ с целью выявления очаговых внутрипаренхиматозных посттравматических образований. Нагноение остаточных полостей в области ушитых колото-резаных ран или раневого канала при огнестрельных ранениях служит показанием к их чрескожному дренированию под контролем УЗИ. Перед дренированием следует выполнить ультразвуковое доплеровское исследование для исключения кровотока. Выявление кровотока является показанием к целиакографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда.
