Медиастинит после травмы груди - причины, диагностика
Гнойный медиастинит принадлежит к числу редких, но крайне тяжелых осложнений сочетанных ранений груди. Частота его возникновения колеблется от 0,5% до 1,5%. Тяжесть течения медиастинита зависит от характера микрофлоры, локализации и расиространености гнойного процесса и наличия сопутствующих повреждений.
Следует различать первичный гнойный медиастинит, возникающий вследствие первичного инфицирования при повреждении пищевода и трахеи или инфицирования гематом клетчатки средостения, и вторичный медиастинит при распространении гнойного процесса вследствие остеомиелита грудины, вследствие несостоятельности швов шейных отделов пищевода или трахеи (или недиагностированного в ранние сроки ранения этих органов).
1. При первичной контаминации средостения (при огнестрельных ранениях) возбудителем может являться как грамположительная, так и грамотрицательная микрофлора, включая анаэробную. В зависимости от этого тяжесть течения гнойного процесса и прогноз различны: они вполне благоприятны при кокковой флоре и характеризуются крайне тяжелым течением с высоким уровнем летальности при загрязнении раневого канала анаэробной флорой.
Наличие в средостении инородных тел (фрагментов пуль, осколков и вторичных снарядов, таких как осколки костей, металлических и пластиковых деталей) поддерживают упорное течение гнойного медиастинита. Помимо внешней контаминации, при ранениях может произойти эндогенное инфицирование гематом средостения, чему способствует тяжесть течения послеоперационного периода с анемией, иммунодефицитом, сепсисом.
2. Сильный удар ножом в область грудины может пробить ее насквозь, приводя к инфицированию переднего средостения. То же самое наблюдается и при огнестрельных ранениях грудины. Н. И. Пирогов красочно описал клиническую картину «эмпиемы в клетчатке переднего междуплеврия» после огнестрельного ранения с повреждением грудины. Но гораздо чаще передний медиастинит возникает вторично, из-за распространения гнойного процесса с грудной стенки: сначала возникает нагноение раны в области грудины и хрящевых участков ребер, затем развивается гнойный остеомиелит и гнойный хондрит.
Если внутренняя пластина грудины при этом разрушается, гнойный процесс переходит на клетчатку средостения. При отсутствии оттока гноя или недостаточном дренировании в процесс вовлекается стенка перикарда — возникает гнойный перикардит.
При этой форме посттравматического медиастинита превалирует кокковая микрофлора (золотистый стафилококк) и течение гнойного процесса, при условии адекватного дренирования и комплексной интенсивной терапии, благоприятное.
3. Наиболее тяжелым течением отличается задний медиастинит, возникающий вследствие инфицирования клетчатки микрофлорой, содержащейся в слюне, полости рта (кариозные зубы), трахее и пищеводе. Это по большей части — неклостридиальные анаэробы, обитающие в полости рта как сапрофиты, но приобретающие сильные агрессивные свойства при размножении в клетчатке средостения.
Кардинальное отличие такого гнойного медиастинита от других форм состоит в том, что микрофлора при этом непрерывно меняется, так как с каждым глотком и вдохом в средостение поступают все новые порции микроорганизмов. Быстрая сменяемость микробной флоры, присоединение грибковой инфекции делает трудновыполнимой задачу целенаправленного антимикробного лечения.
Гнойный медиастинит как осложнение ранений грудного отдела пищевода или трахеи является первичным, но наблюдается он крайне редко из-за того, что повреждения этих органов, особенно при огнестрельных ранениях, сопровождаются одновременным повреждением магистральных сосудов, сердца и такие пострадавшие не доживают до стадии развития гнойных осложнений.
Гораздо чаще наблюдается вторичный медиастинит, возникающий при распространении гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи (задний при ранениях шейного отдела пищевода, передний — при ранениях шейного отдела трахеи). В западной литературе такую форму вторичного гнойного медиастинита именуют нисходящим некротическим медиастинитом.
В наших наблюдениях развитие гнойного медиастинита диагностировано у 21 пострадавшего (0,28%), в том числе у 12 — с цервикоторакальными ранениями. Основными причинами развития первичного медиастинита были: ранения пищевода и (или) трахеи у 10 пациентов (из них у 7 — диагноз повреждений пищевода и трахеи был установлен позднее 12 ч в других лечебных учреждениях), первичное инфицирование при ранениях, проникающих в переднее средостение с пересечением грудины и ранением внутренней грудной артерии (4), нагноение гематом средостения (3). В двух наблюдениях медиастинит развился на фоне гнойного перикардита, еще в двух — в результате остеомиелита грудины. По локализации медиастинит был задним (10), передним (9) и тотальным с развитием двусторонней эмпиемы плевры (2). В 14 наблюдениях имелась флегмона средостения, в 7 — абсцесс.
Клиническая картина медиастинита чрезвычайно скудна, так как гнойный процесс возникает на фоне тяжелого состояния пострадавшего. Увеличение степени интоксикации, сдвига лейкоцитарной формулы, появление тахикардии и гипертермии могут означать какие угодно осложнения, кроме медиастинита. Известные симптомы (болезненная перкуссия грудины, боль за грудиной и вдоль позвоночника) у пострадавших с сочетанными ранениями груди не являются специфическими.
Традиционным и наиболее распространеным методом, который позволяет заподозрить гнойный медиастинит, является рентгеновское исследование. Прогрессирующее расширение срединной тени при рентгенографии в прямой проекции, (рис. а), расширение и затенение позадигрудиного и предпозвоночного пространства в боковой проекции (рис. б), появление там полости с горизонтальным уровнем жидкости (абсцесс) или мелких пузырьков газа без четких границ (флегмона) — являются достаточно убедительными рентгенологическими признаками медиастинита.
Однако эти признаки появляются достаточно поздно. Так, по данным О. В. Квардаковой, расширение тени средостения первично определялось у 73-78,4% пациентов с гнойным медиастинитом, а эмфизема средостения у 44-51,4% пациентов.
При наличии раны глотки, пищевода или в случае несостоятельности швов этих органов диагноз подтверждается при рептгеноконтрастном исследовании пищевода. За исключением случаев с подозрением на сопутствующее ранение трахеи или развитие пищеводно-трахеального свища, когда мы вынуждены прибегать к водорастворимому контрастному веществу, для определения локализации и величины дефекта глотки и пищевода, локализации и распространения затекания содержимого этих органов на протяжении многих лет мы используем исключительно взвесь сульфата бария.
КТ при различной форме и различной локализации медиастинита:
а — абсцесс заднего средостения; б — абсцесс переднего средостения; в — флегмона заднего средостения; г — флегмона переднего средостения
Жидкая взвесь сульфата бария обладает хорошей проникающей способностью и даёт возможность выявить минимальные дефекты стенки, в отличие от водорастворимого контраста, который при глотках быстро уходит в желудок, что может привести к незамеченным ранениям. Для замедления прохождения контрастного вещества исследование лучше выполнять в горизонтальном положении пациента.
Что касается ультразвукового метода диагностики, то чрескожное исследование медиастинальной клетчатки неинформативно из-за экранизации спереди грудиной, сзади — позвоночником. Метод чреспищеводпой топографии теоретически должен быть весьма информативен для оценки клетчатки заднего средостения, но вряд ли какой-либо специалист решит использовать этот инвазивный метод при подозрении на рану пищевода или несостоятельность швов.
Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) при медиастините стали изучать со второй половины 80-х годов. В 1986 г. Е. Breatnoth и соавт. опубликовали результаты применения РКТ у 14 пациентов с острым медиастинитом. Авторы отметили, что метод позволяет не только визуализировать очаг повышенной плотности в клетчатке средостения, но и выявить патологические изменения в легких и плевральных полостях.
C.L. Carrol и соавт. обратили внимание на различия в признаках флегмоны и абсцесса средостения. В России Р. И. Габуния и Е.К. Колесникова опубликовали монографию, в которой отмечено, что одним из признаков флегмоны медиастинальной клетчатки является повышение ее плотности до 13-20 ЕдН, на фоне которой контуры сосудов средостения становятся нечеткими. Абсцесс средостения, по данным авторов, имеет неправильную форму, нечеткие контуры, его содержимое имеет плотность жидкости с включениями плотности газа.
Анализ диагностических возможностей КТ при медиастините, проведенный на основании наблюдений в нашей клинике Т. Г. Барминой, показал, что в поздних стадиях развития медиастинита этот метод является высокоипформативным как в плане определения локализации, формы и распространености гнойного воспаления клетчатки средостения, так и при оценке эффективности лечения. Однако у пациентов после выполненной стернотомии различить обычные послеоперационные изменения клетчатки переднего средостения от воспалительной инфильтрации чрезвычайно трудно.
Кроме того, при этом возникают трудности дифференцировки обычных послеоперационных изменений по линии ушитой грудины и возникновения остеомиелита грудины. Дело в том, что на РКТ отчетливо виден даже минимальный (в долях миллиметра) диастаз краев рассеченной и ушитой грудины, который наблюдается практически у всех пациентов и который, таким образом, не может быть критерием возникновения остеомиелита. В таких случаях определяющим в диагностике послеоперационного переднего медиастинита является совокупность клинических и лабораторных показателей в динамике.
