Исследование пассивных движений в голеностопном суставе и стопе
Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения. В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия.
Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер для голеностопного сустава означает большее ограничение подошвенного сгибания по сравнению с тыльным сгибанием; для подтаранного сустава — большее ограничение варусного напряжения, чем вальгусного; для среднеплюсневого сустава — наибольшее ограничение тыльного сгибания, затем подошвенного сгибания, приведения и медиальной ротации; для первого плюснефалангового сустава — большее ограничение разгибания, чем сгибания; для межфаланговых суставов — большее ограничение разгибания, чем сгибания (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Необходимо оценить объем любых доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется от исходной позиции. Для голеностопного сустава такой позицией является положение, при котором наружная поверхность стопы образует прямой угол с продольной осью голени. Кроме того, линия, проходящая через переднюю верхнюю подвздошную ось и через надколенник, должна быть ориентирована на второй палец. Исходная позиция для пальцев подразумевает положение, при котором продольные оси, проходящие через плюсневые кости, образуют прямую линию с соответствующей фалангой.
а) Тыльное сгибание. Тыльное сгибание можно измерить, когда пациент сидит на процедурном столе, свесив ноги, либо лежит на спине. Это движение выполняется в голеностопном суставе. Коленный сустав должен быть согнут на 90°, а стопа — находиться в положении 0° инверсии и эверсии. Положите свою руку на заднюю поверхность дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах. Выпрямленную ладонь другой руки положите на подошвенную поверхность его стопы, направив пальцы руки к пальцам стопы. Согните голеностопный сустав в краниальном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения пяточного (ахиллова) сухожилия и задних связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Рисунок 1. Исследование пассивного движения — тыльное сгибание.
Нормальная амплитуда движения составляет 0-20° (рис. 1) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
б) Подошвенное сгибание. Подошвенное сгибание можно измерить, когда пациент сидит на процедурном столе, свесив ноги, либо лежит на спине. Это движение выполняется в голеностопном суставе. Коленный сустав пациента должен быть согнут на 90°, а стопа — находиться в положении 0° инверсии и эверсии. Положите свою руку на заднюю поверхность дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движение в коленном и тазобедренном суставах.
Положите выпрямленную ладонь другой руки на тыльную поверхность его стопы, направив пальцы в латеральную сторону.
Окажите давление на стопу в каудальном направлении, избегая любой инверсии и эверсии. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения передней капсулы и передних связок (Magee, 2002; Kaltenborn, 1999). Ощущение твердой преграды, возникающее в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом заднего бугорка таранной кости и заднего отдела большеберцовой кости.
Рисунок 2. Исследование пассивного движения — подошвенное сгибание.
Нормальная амплитуда движения составляет 0-50° (рис. 2) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 3. Исследование пассивного движения — инверсия.
в) Инверсия. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо — лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Инверсия, которая представляет собой комбинацию супинации, приведения и подошвенного сгибания, выполняется в подтаранном, поперечном предплюсневом, кубовидно-ладьевидном, клиновидно-ладьевидном, межклиновидном, клиновидно-кубовидном, предплюне-плюсневом и межплюсневом суставах. Положите свою руку на заднюю и внутреннюю поверхности дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах.
Другую руку положите на боковую поверхность дистального отдела стопы, при этом большой палец Вашей руки должен лежать на ее тыльной поверхности, а остальные четыре пальца — под головками плюсневых костей. Поверните стопу в медиальном направлении и кверху. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсул суставов и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-35° (рис. 3) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 4. Исследование пассивного движения — эверсия.
г) Эверсия. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Эверсия, которая представляет собой комбинацию пронации, отведения и тыльного сгибания, выполняется в подтаранном, поперечном предплюсневом, кубовидно-ладьевидном, клиновидно-ладьевидном, межклиновидном, клиновидно-кубовидном, предплюне-плюсневом и межплюсневом суставах.
Положите свою руку на заднюю и наружную поверхности дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах. Положите другую руку на подошвенную поверхность дистального отдела стопы так, чтобы большой палец Вашей руки находился на первой плюсневой кости, а остальные четыре пальца — обхватывали пятую плюсневую кость. Поверните стопу в латеральном направлении и кверху.
В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсул суставов и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-15° (рис. 4) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 5. Исследование пассивного движения — подтаранная инверсия (в заднем отделе стопы).
д) Подтаранная инверсия (заднего отдела стопы). Пациент находится в положении лежа на животе, его стопы свешиваются с края процедурного стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации, а коленный сустав — в положении 0° разгибания. Положите свою руку на заднюю поверхность средней трети голени пациента, чтобы стабилизировать большеберцовую и малоберцовую кости и предупредить движения в тазобедренном и коленном суставах. Положите другую руку на подошвенную поверхность его пятки, захватив ее указательным и большим пальцами. Ротируйте пяточную кость в медиальном направлении.
В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсулы сустава и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-5° (рис. 5) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 6. Исследование пассивного движения — подтаранная эверсия (в заднем отделе стопы).
е) Подтаранная эверсия (заднего отдела стопы). Пациент находится в положении лежа на животе, его стопы свешиваются с края процедурного стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации, а коленный сустав — в положении 0° разгибания. Положите свою руку на заднюю поверхность средней трети голени пациента, чтобы стабилизировать большеберцовую и малоберцовую кости и предупредить движения в тазобедренном и коленном суставах.
Положите другую руку на подошвенную поверхность его пятки, захватив ее указательным и большим пальцами. Ротируйте пяточную кость в латеральном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-5° (рис. 6) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 7. Исследование пассивного движения — инверсия в переднем отделе стопы.
ж) Инверсия переднего отдела стопы. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации и приведения-отведения. Положите свою руку под пятку пациента, чтобы стабилизировать пяточную и таранную кости и предупредить тыльное сгибание голеностопного сустава и инверсию в подтаранном суставе.
Другую руку положите на боковую поверхность стопы над плюсневыми костями так, чтобы большой палец Вашей руки находился на тыльной поверхности с медиальной стороны, а остальные четыре пальца — на подошвенной поверхности. Сместите стопу в медиальном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-35° (рис. 7) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 8. Исследование пассивного движения — эверсия в переднем отделе стопы.
з) Эверсия переднего отдела стопы. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо — лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Положите свою руку под пятку пациента, чтобы стабилизировать пяточную и таранную кости и предупредить тыльное сгибание голеностопного сустава и инверсию в подтаранном суставе.
Другую руку положите на боковую поверхность его стопы так, чтобы большой палец Вашей руки находился на медиальном отделе первого плюснефалангового сустава, а другие четыре пальца — обхватывали пятую плюсневую кость. Сместите стопу в латеральном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-15° (рис. 8) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 9. Исследование пассивного движения — сгибание в плюснефаланговом суставе.
и) Сгибание в нлюснефаланговом суставе. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что плюсне-фаланговый сустав находится в положении 0° отведения-приведения. Межфаланговые суставы должны быть в положении 0° сгибания-разгибания.
Если допустить подошвенное сгибание голеностопного сустава или сгибание межфаланговых суставов обследуемого пальца, то амплитуда движения ограничится повышенным напряжением длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца. Обхватите одной рукой дистальные плюсневые кости гак, чтобы большой палец Вашей руки находился на подошвенной поверхности, а остальные пальцы — на тыльной поверхности стопы пациента для ее стабилизации и предупреждения подошвенного сгибания. Удерживайте большой палец стопы большим и указательным пальцами другой руки и сгибайте плюснефаланговый сустав. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсулы и коллатеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-45° для большого пальца (рис. 9) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).
Рисунок 10. Исследование пассивного движения — разгибание в плюснефаланговом суставе.
к) Разгибание в плюснефаланговом суставе. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что плюснефаланговый сустав находится в положении 0° отведения-приведения. Межфаланговые суставы должны быть в положении 0° сгибания-разгибания.
Если допустить тыльное сгибание голеностопного сустава или разгибание межфаланговых суставов обследуемого пальца, то амплитуда движения ограничится повышенным напряжением длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Обхватите одной рукой дистальные плюсневые кости так, чтобы большой палец Вашей руки находился на подошвенной поверхности, а остальные пальцы — на тыльной поверхности стопы пациента для ее стабилизации и предупреждения тыльного сгибания. Удерживайте большой палец стопы большим и указательным пальцами другой руки и разгибайте плюснефаланговый сустав. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением подошвенной капсулы, подошвенной волокнисто-хрящевой пластинки, длинного сгибателя большого пальца, короткого сгибателя пальцев и мышцы, сгибающей мизинец (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения для большого пальца составляет 0-70° (рис. 10) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).