Пальпация голеностопного сустава и стопы с внутренней стороны (медиальной)
Пальпаторное исследование начинается в положении пациента лежа на спине. Следует осмотреть голеностопный сустав и стопу, чтобы определить наличие выпота, местной или системной отечности. Обратите внимание на гематомы, асимметрию мышц, изменения контуров костей, шрамы или открытые раны. Генерализованный отек может быть вызван метаболическими или сосудистыми расстройствами. Осмотрите кожные покровы для выявления дистрофических изменений и признаков рефлекторной симпатической дистрофии.
При выполнении пальпации не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление, и постоянно совершенствовать мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы верно оценить подлежащие структуры. Помните, что, если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент полностью расслаблен. Хотя пальпацию можно выполнять, когда пациент находится в положении стоя, предпочтительным является его положение без весовой нагрузки на стопу. Положение пациента сидя на столе со свешенными с края голенями, позволяет выполнить оптимальную пальпацию большинства структур голеностопного сустава и стопы, а также обеспечивает легкий доступ ко всем отделам. Клиницисту рекомендуется сидеть на вращающемся табурете лицом к пациенту.
Рисунок 1. Пальпация медиальной лодыжки.
Рисунок А. а) Продольный и поперечный своды, образованные костями стопы. Мягкие ткани, перекрывающие эти своды, действуют как амортизаторы для смягчения силы удара во время движения.
б) 26 костей стопы условно поделены на три отдела.
а) Пальпация медиальной лодыжки. Положите свои пальцы на передний отдел тела большеберцовой кости пациента и продвигайте их книзу. На медиальной поверхности дистального отдела большеберцовой кости Вы сможете ощутить выступ медиальной лодыжки. Медиальная лодыжка крупнее, и в норме выдвинута вперед больше, чем латеральная. Она сочленяется с медиальным отделом таранной кости и придает голеностопному суставу медиальную стабильность (рис. 1). Для дополнительной информации см. рис. А.
Рисунок 2. Пальпация опоры таранной кости.
б) Пальпация опоры таранной кости. Продвиньте свои пальцы непосредственно дистальнее медиальной лодыжки пациента, через небольшое возвышение опоры таранной кости. Ее расположение легче определить, если стопа находится в положении эверсии (пронации-супинации). Хотя опора таранной кости является очень мелкой структурой, она обеспечивает поддержку таранной кости снизу. Здесь прикрепляется подошвенная пяточно-ладьевидная связка (рис. 2).
Рисунок 3. Пальпация бугорка ладьевидной кости.
в) Пальпация бугорка ладьевидной кости. Если продолжить движение в дистальном направлении вдоль медиального края стопы, следующим большим возвышением окажется бугорок ладьевидной кости (рис. 3). В этом месте прикрепляется большеберцово-ладьевидная порция дельтовидной связки. Значительно выступающий бугорок ладьевидной кости может превратиться в костную мозоль, которая может раздражаться при контакте с внутренней поверхностью жесткой или тесной обуви.
Рисунок 4. Пальпация клиновидных костей.
г) Пальпация клиновидной кости. Продолжайте смещать пальцы в дистальном направлении от бугорка ладьевидной кости. В пространстве между ладьевидной и первой плюсневой костями располагается первая клиновидная кость. Всего клиновидных костей три, и они сочленяются с тремя первыми плюсневыми костями. Распознать каждую из этих костей отдельно чрезвычайно трудно (рис. 4).
Рисунок 5. Пальпация первой плюсневой кости и плюснефалангового сустава.
Рисунок 6. Вальгусная деформация большого пальца.
д) Пальпация первого плюсневого и плюснефалангового суставов. Основание первой плюсневой кости находится на одной линии с первой клиновидной костью, где его можно пропальпировать. Продолжайте пальпировать вдоль кости до тех пор, пока не обнаружите суставное соединение с большим пальцем (рис. 5) Вальгусная деформация стопы обычно затрагивает первый плюснефаланговый сустав (рис. 6), что может быть очень болезненным и уродующим явлением. Этот сустав часто затрагивает острая подагра.
Рисунок 7. Пальпация дельтовидной связки.
е) Пальпация дельтовидной (медиальной коллатеральной) связки. Дельтовидная связка представляет собой массивный треугольный тяж, который проходит от медиальной лодыжки и выведите стопу в положение эверсии, чтобы ощутить дельтовидную связку (рис. 7). Травма, полученная при эверсии голеностопного сустава, чаще приводит к отрывному перелому большеберцовой кости, чем к растяжению связки.
Рисунок 8. Пальпация сухожилия задней большеберцовой мышцы.
ж) Пальпация сухожилия задней большеберцовой мышцы. Положите свои пальцы между нижним отделом медиальной лодыжки и ладьевидной костью пациента, чтобы пропальпировать тяж сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие станет более выраженным, если Вы попросите пациента придать стопе положение эверсии и подошвенного сгибания (рис. 8).
Рисунок 9. Пальпация длинного сгибателя пальцев.
з) Пальпация сухожилия длинного сгибателя пальцев. После определения места расположения заднего большеберцового сухожилия переместите свои пальцы в проксимальном направлении так, чтобы они оказались позади медиальной лодыжки. Кзади от лодыжки будет расположено сухожилие длинного сгибателя пальцев. Это сухожилие не так выражено, как сухожилие задней большеберцовой мышцы, однако можно ощутить, как оно напрягается по мере оказания сопротивления сгибанию пальцев стопы (рис. 9).
Рисунок 10. Пальпация задней большеберцовой артерии.
и) Пальпация задней большеберцовой артерии. Положите свои пальцы позади медиальной лодыжки. Убедитесь, что стопа пациента находится в нейтральном положении, а все мышцы расслаблены. Задняя большеберцовая артерия расположена между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и сгибателем большого пальца (рис. 10). Не надавливайте слишком сильно, чтобы не прервать пульсовую волну. Полезно сравнить выраженность пульса с обеих сторон. Пальпация большеберцовой артерии очень важна, так как последняя является основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стопы.
При отеке или у тучных пациентов пальпация артерии может быть затруднена. Отсутствие пульса на большеберцовой артерии может указывать на ее окклюзию.
к) Пальпация заднего большеберцового нерва. Задний большеберцовый нерв проходит вдоль задней большеберцовой артерии. Он расположен несколько кзади и глубже артерии (рис. 11). Нерв не пальпируется, но имеет большое клиническое значение, так как является основным нервом, иннервирующим подошву стопы.
л) Пальпация сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит по заднедистальной поверхности большеберцовой кости, таранной кости и нижней поверхности опоры таранной кости. Это сухожилие является самым задним сухожилием на медиальной поверхности голеностопного сустава. Поскольку сухожилие расположено глубоко, оно не пальпируется.
Рисунок 12. Взаимное расположение удерживателя разгибателей пальцев и заднего большеберцового сухожилия, сухожилий длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца.
Все три сухожилия (заднее большеберцовое, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца), а также сосудисто-нервный пучок лежат под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, который образует предплюсневый туннель (рис. 12). Компрессия вызывает туннельный синдром, что, в свою очередь, приводит к развитию нейропатии заднего большеберцового нерва.
Порядок расположения этих структур по мере их прохождения между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием можно запомнить с помощью мнемонического правила: «Tom, Dick, an'Harry», что соответствует tibialis posterior, flexor digitorum longus, artery, nerve, and flexor hallucis longus.
Рисунок 13. Пальпация длинной подкожной вены.
м) Пальпация длинной подкожной вены. Положите свои пальцы на медиальную лодыжку, переместите их кпереди приблизительно на 2,5-3,0 см, чтобы пропальпировать длинную подкожную вену (рис. 13). Эта вена очень поверхностна и легкодоступна для установки катетера, когда его введение невозможно в верхних отделах конечности. Исследуйте вену по всей длине для выявления варикозного расширения и обратите внимание на любые признаки тромбофлебита.
