Осмотр следует начать в приемной прежде, чем пациент осознает, что за ним наблюдают. Можно получить информацию о нетрудоспособности, уровне функциональных способностей, положении тела и походке. Необходимо обратить особое внимание на выражение лица пациента и оценить степень дискомфорта, который он может испытывать. Информация, собранная за этот короткий промежуток времени, может оказаться полезной для понимания общей картины состояния пациента.
Отметьте, не щадит ли пациент стопу в положении опоры. Оцените желание и способность пациента пользоваться стопой. Как пациент держит себя при переходе из положения сидя в положение стоя? Способен ли пациент передвигаться? Оцените фазу опоры на пятку и фазу отталкивания при ходьбе. Отметьте любые отклонения в движениях и потребность пациента во вспомогательных средствах при ходьбе. Детальный анализ и значимость изменений походки обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 1. Голеностопный сустав расположен латеральнее центра тяжести и поэтому подвергается варусной нагрузке, а также компрессии.
За пациентом необходимо наблюдать как при весовой нагрузке, так и без нее. Осмотрите обувь пациента. Отметьте характер износа. Попросите пациента снять обувь и оцените контуры мягких тканей и костей, а также ориентацию костей стопы. Обычными костными деформациями, которые можно увидеть, являются полая стопа (pes cavus), плоская стопа (pes planus), стопа Мортона, плоский вывернутый передний отдел стопы, молоткообразные пальцы, когтистые пальцы, отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus), ригидный большой палец, большеберцовая торсия и костные «шишки». Изменения мягких тканей включают омозолелости, мозоли, подошвенные наросты, шрамы, свищи и отеки.
Вам следует осмотреть ногти на стопе. Отметьте наличие мышечной атрофии, особенно, атрофию икроножной мышцы. Выявите признаки сосудистой недостаточности, включая блестящую кожу, редко растущие волосы, пониженную температуру кожи и утолщение ногтей. Обратите внимание на конфигурацию медиальной половины арки стопы во время весовой нагрузки и без нее. Проверьте положение пяточной кости и отметьте, нет ли повышенной инверсии или выворачивания во время весовой нагрузки.
Рисунок 3. а) Продольный и поперечный своды, образованные костями стопы. Мягкие ткани, перекрывающие эти своды, действуют как амортизаторы для смягчения силы удара во время движения.
б) 26 костей стопы условно поделены на три отдела.
Субъективные методы исследования. Во время фазы опоры голеностопный сустав и стопа подвергаются значительному воздействию внешних сил. Несмотря на то, что стопа очень подвижна и хорошо адаптируется к изменениям поверхности, она подвержена многочисленным повреждениям. Кроме того, нередко встречаются статические деформации, что связано с постоянным воздействием весовых нагрузок. Суставы и мягкие ткани стопы могут также поражаться при системных заболеваниях, таких как диабет и ревматоидный артрит. Выясните, страдает ли пациент системными заболеваниями?
Оцените функциональные ограничения, возникшие у пациента. Отмечает ли он постепенное изменение формы или структуры стопы? Жалуется ли пациент на общую или местную отечность? Появилась ли отечность внезапно или нарастала в течение длительного времени? Свойственны ли пациенту регулярные энергичные нагрузки, может ли он бегать? Какова обычная активность пациента? Кем он работает? Обусловлены ли аномальные нагрузки на стопы работой пациента? Легко ли ему стоять на цыпочках или на пятках? Не испытывает ли пациент тугоподвижность, когда встает по утрам или после длительного нахождения в положении сидя? Способен ли пациент подниматься или спускаться по лестнице?
Может ли он приспособиться к хождению по неровной поверхности? Есть ли особый тип местности, представляющий слишком большую сложность для передвижения?
Не ощущает ли пациент онемение или нарушение чувствительности в каком-либо отделе стопы? Парестезия голеностопного сустава и стопы может быть вызвана радикулопатией L4, L5, S1 или S2. Судороги в икре или стопе после ходьбы могут быть связаны с хромотой.
Если пациент перенес травму, необходимо выяснить ее механизм. Информация о направлении силы и о действиях пациента в момент травмы, а также о типе обуви, в которой находился пациент, помогут Вам точнее оценить ситуацию. Также следует определить выраженность боли, отека и степень нетрудоспособности в момент травмы и в течение первых 24 часов после нее. Переносил ли пациент подобную травму ранее?
Важно получить сведения о типе обуви, которую носит пациент, а также выяснить, меняет ли он обувь в соответствии с видом своей деятельности. Использует ли пациент ортопедические изделия в обуви, которые хорошо подобраны и точно соответствуют стопе? Возникновение расстройств у пациента может быть связано с возрастом, полом, этническим происхождением, типом телосложения, статическим или динамическим положением туловища, характером работы, активностью в свободное время и общим уровнем активности.
