Пальпация мягких тканей шеи и грудной клетки спереди
а) Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Для облегчения пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы попросите пациента наклонить голову в сторону исследования с ее одновременным поворотом кнаружи. Это движение сделает мышцу более выраженной, что облегчит определение ее местоположения. Пропальпируйте места дистального прикрепления мышцы к рукоятке грудины и медиальной части ключицы, затем продвигайтесь по мышце кверху и латерально до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости. Верхняя порция трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца встречаются в месте их прикрепления к черепу на верхней выйной линии.
Продвинувшись медиальнее места прикрепления, можно обнаружить место прохождения затылочной артерии (Moore и Dailey, 1999). Грудино-ключично-сосцевидная мышца является передним краем переднего треугольника шеи; верхняя порция трапециевидной мышцы является его задним краем, а ключица — нижним. Эта мышца является полезным ориентиром при пальпации увеличенных лимфатических узлов шеи (рис. 1).
Рисунок 1. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничных мышц.
б) Лестничные мышцы. Передняя лестничная мышца прикрепляется своим проксимальным концом к передним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Средняя лестничная мышца проксимально прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Дистальные концы обеих мышц прикрепляются к первому ребру. Клиническое значение передней лестничной мышцы определяется ее близостью к подключичной артерии и плечевому сплетению.
Компрессия этих структур может привести к развитию т.н. «синдрома лестничной мышцы» — сдавливанию плечевого сплетения и подключичной мышцы мышцами, прикрепляющимися к первому ребру и ключице. Как передняя, так и средняя лестничные мышцы могут участвовать в поднятии первого ребра. Задняя лестничная мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков С4-С6 позвонков и прикрепляется к латеральной поверхности второго ребра. При сгибании шеи передние лестничные мышцы могут функционировать одновременно. Сокращение мышц с одной стороны приводит к наклону шеи вбок.
Совместно эти мышцы функционируют как динамические стабилизаторы шеи в сагиттальной плоскости. Они могут повреждаться при травме, возникающей при резком ударе сзади пострадавшего, сидящего в спокойном положении. Положите свои пальцы на боковую область шеи в заднем треугольнике и попросите пациента наклонить голову набок. Это растянет мышцы и облегчит пальпацию (см. рис. 1). При вдохе мышцы также становятся более выраженными.
Рисунок 2. Пальпация цепочки лимфатических узлов.
в) Цепочка лимфатических узлов. На голове и шее расположены многочисленные лимфатические узлы. Глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается длинная цепочка лимфатических узлов, которые в норме не доступны для пальпации. Если они увеличены вследствие инфекционного процесса или малигнизации, их можно пропальпировать вдоль краев указанной мышцы (рис. 3).
Рисунок 3. Исследование пульса сонной артерии.
г) Пульсация сонной артерии. Пульсация сонной артерии может быть видимой. Определите положение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сосцевидного бугорка. Положите указательный и средний пальцы медиальнее средней порции брюшка мышцы и слегка прижмите их к поперечным отросткам шейного отдела позвоночника. Попросите пациента повернуть голову в сторону пальпации. Это расслабит мышцу и сделает пульсацию более выраженной (рис. 3). Помните, что нельзя нажимать слишком сильно, иначе пульсовая волна исчезнет.
Рисунок 4. Пальпация околоушной железы.
д) Околоушная слюнная железа. Околоушная железа является самой большой из трех слюнных желез. В норме железа не пальпируется. Если она увеличена, место ее расположения можно определить в пространстве между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, передним сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти (рис. 4). Железа увеличивается при эпидемическом паротите и камнях в ее протоках. Контур утла нижней челюсти при этом округляется.
