Пальпация костных структур шейного и грудного отделов позвоночника сзади
Пальпаторное исследование начинается в положении пациента стоя. Это позволяет определить влияние нижних конечностей на туловище и поясничный отдел позвоночника при опоре. Если пациенту трудно стоять, он может сесть на табурет спиной к Вам. Пациент должен полностью обнажить грудной отдел позвоночника и область шеи.
Необходимо, прежде всего, выявить области местной отечности и изменения цвета кожных покровов, родимые пятна, открытые или зажившие раны, швы и рубцы, а также оценить контуры костей и их ориентацию, объем и симметричность мышц и кожных складок. Обнаружение в поясничной области пятен цвета «кофе с молоком» или пучкового роста волос может указывать на врожденные аномалии, характеризующиеся неполным закрытием позвоночного канала и порочным развитием спинного мозга или его оболочек (spina bifida oculta).
При проверке ориентации и симметрии движений помните об особенностях, связанных со зрением доминантного глаза (Isaacs и Bookhout, 2002).
Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать свое мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что, если во время обследования у пациента усилится боль, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя ориентировочная пальпация может выполняться в положении пациента стоя или сидя, наилучший доступ к костным и мягкотканым структурам обеспечивается при положении пациента лежа на спине, на животе или на боку.
При пальпации структур в задних отделах оптимальным является такое расположение, когда пациент лежит на животе, а врач, выполняющий обследование, сидит за его головой. Можно положить свои предплечья на стол, что позволит во время обследования расслабить кисти рук.
а) Наружный затылочный выступ. Положите свои пальцы на середину основания черепа пациента и смещайте их медленно кверху до линии роста волос. Вы пропальпируете округлое возвышение, являющееся наружным затылочным выступом (рис. 1). Его нередко называют «шишкой знаний».
Рисунок 2. Пальпация верхней выйной линии.
б) Верхняя выйная линия. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и смещайте их в латеральном направлении и вниз по диагонали по направлению к сосцевидному отростку. Вы почувствуете край верхней выйной линии (рис. 2).
Рисунок 3. Пальпация в затылочной области.
в) Затылок. Положите свои пальцы под голову пациента, так чтобы их кончики располагались снизу. Пальпируемая область является затылком (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация сосцевидного отростка.
г) Сосцевидные отростки. Расположите свои пальцы непосредственно под мочкой уха пациента, чтобы с обеих сторон пропальпировать округлые образования. Это и есть сосцевидные отростки (рис. 4).
Рисунок 5. Пальпация поперечного отростка С1.
д) Поперечные отростки С1. Положите свои пальцы спереди от сосцевидных отростков, чтобы между ними и утлом нижней челюсти пропальпировать выступающие части поперечных отростков С1 (рис. 5). Они могут залегать достаточно глубоко, однако будьте осторожны и не пальпируйте слишком глубоко, так как даже у здоровых людей такая пальпация часто болезненна.
Рисунок 6. Пальпация остистого отростка С2.
е) Остистые отростки С2. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и продвигайтесь вниз до углубления (задняя дуга С1), чтобы по мере этого продвижения пропальпировать округлое возвышение — остистый отросток С2 (рис. 6).
Рисунок 7. Пальпация остистых отростков.
ж) Остистые отростки. Положите свои пальцы на верхнюю часть задней средней линии шеи, чтобы пропальпировать под пальцами твердые выступы, являющиеся остистыми отростками (рис. 7). Остистые отростки большинства шейных позвонков раздвоены, что часто можно выявить при пальпации. Отсчет остистых отростков в каудальном направлении можно начать с С2 (местоположение описано выше). Обратите внимание на шейный лордоз. Отметьте, что остистые отростки С3, С4 и С5 расположены более глубоко и ближе друг к другу, что затрудняет их дифференциацию.
Рисунок 8. Пальпация остистого отростка С7.
з) Остистый отросток С7. В норме остистый отросток С7 является самым длинным из всех остистых отростков шейных позвонков (рис. 8). Его называют выступающим. Однако этот отросток может быть такой же длины, как остистый отросток Th1. Чтобы понять, пальпируете ли Вы С7 или Th1, положите свой палец на остистый отросток, который считаете отростком С7, а другие пальцы расположите над С6 и Th1. Затем попросите пациента слегка разогнуть шею. Отросток С6 в начале движения слегка «провалится», следующий за ним отросток С7 слегка приподнимется, а местоположение остистого отростка Th1 не изменится, поскольку он стабилизируется первыми ребрами.
Рисунок 9. Пальпация суставной дужки.
и) Фасеточные суставы. Продвигайте свои пальцы в латеральном направлении на расстояние приблизительно 2,5 см от остистых отростков над мышцей, выпрямляющей позвоночник, до тех пор, пока не обнаружите углубление, соответствующее т.н. суставной колонне. По мере пальпации в каудальном направлении можно определить суставную линию фасеточных суставов, похожих на веточки бамбука (рис. 9). При остеоартрозе суставы становятся увеличенными, а их контуры нечеткими. Помните, что пальпация фасеточных суставов даже в норме может быть болезненна. Фасеточные суставы могут быть заблокированы или смещены. В этом случае амплитуда движений в них и способность пациента к движениям в целом будут в некоторой степени ограничены.
к) Поперечные отростки шейного отдела позвоночника. При пальпации в боковой области шеи определяется ряд твердых выступов. Это поперечные отростки шейных позвонков (рис. 10). Поперечный отросток С2 можно пальпировать через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, приблизительно на 1 см ниже сосцевидного отростка. В норме эти отростки при пальпации болезненны.
Дальнейшую пальпацию легче выполнять в положении пациента сидя или лежа на животе.
л) Остистые отростки грудного отдела позвоночника. Остистые отростки грудных позвонков длиннее и тоньше, чем остистые отростки шейных. Поскольку направление остистых отростков в грудном отделе позвоночника изменяется, разработана методика определения взаиморасположения остистого и поперечного отростков. Она называется «правилом трех». Остистые отростки Th1-Th3 направлены назад, как и у шейных позвонков. Поэтому остистый отросток позвонка в этом сегменте находится на том же уровне, что и его поперечные отростки. Остистые отростки Th4-Th6 слегка изогнуты книзу.
Верхушка остистого отростка расположена посередине между поперечным отростком того же позвонка и нижележащим позвонком.
Остистые отростки Th7-Th9 умеренно изогнуты книзу и из-за этого расположены на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка. Остистые отростки Th10-Th12 постепенно принимают горизонтальное направление, как и в поясничном отделе позвоночника, где остистый отросток также расположен на одном уровне с поперечным отростком того же позвонка (Isaacs и Bookhout, 2002) (рис. 11).
м) Поперечные отростки грудного отдела позвоночника. Поперечные отростки Thl-Th3 располагаются на одном уровне с остистыми отростками. Поперечные отростки Th4-Th6 расположены посередине между поперечным отростком того же позвонка и вышележащим позвонком. Поперечные отростки Th7-Th9 находятся на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Расположение поперечных отростков Th10-Th12 обратно расположению предыдущих трех групп (отросток Th10 аналогичен отросткам Th7-Th9, Th11 — Th4-Th6 и Th12 — Th1-Th3), так как на этом сегменте остистые отростки принимают горизонтальную ориентацию (рис. 12).
Рисунок 13. Пальпация ости лопатки.
н) Ость лопатки. Пропальпируйте заднюю поверхность акромиального отростка и следуйте в медиальном направлении вдоль гребня ости до ее окончания на уровне остистого отростка третьего грудного позвонка (рис. 13).
Рисунок 14. Пальпация медиального края лопатки.
о) Медиальный (позвоночный) край лопатки. Продвигайтесь вверх от медиальной половины ости лопатки до тех пор, пока не пропальпируете ее верхний угол, расположенный на уровне второго грудного позвонка. В этом месте прикрепляется мышца, поднимающая лопатку, пальпация которой часто болезненна. Часто в эту область иррадиирует боль из шейного отдела позвоночника. Продолжайте пальпацию вниз вдоль медиального края, отметьте, плотно ли прилежит лопатка к ребрам. Если ее края отстают от грудной клетки, это может указывать на повреждение длинного грудного нерва. Обратите внимание на прикрепление большой ромбовидной мышцы вдоль медиального края лопатки — от ости до нижнего угла. Нижний угол лопатки расположен на уровне седьмого грудного позвонка (рис. 14).
