Исследование активных, пассивных движений шейного и грудного отделов позвоночника
а) Исследование активных движений. Пациент находится в хорошо освещенной части смотрового кабинета сидя на табурете. Тени от плохого освещения искажают восприятие движений. Попросите пациента обнажить шею и верхнюю часть грудного отдела позвоночника для осмотра. Любое движение оценивается спереди, сзади и с боковых сторон. Наблюдая за движениями пациента, обратите особое внимание на его готовность двигаться, уверенность движений и их амплитуду.
Линии на полу могут служить пациенту в качестве визуальных ориентиров при выполнении сложных движений. Поэтому может оказаться полезным попросить его повторить движения с закрытыми глазами.
Перед началом обследования шейного отдела позвоночника пациенту следует интенсивно «размять» суставы верхних конечностей. Попросите пациента полностью поднять руки кверху в положении внутренней ротации в плевом суставе, а затем выполнить максимальные отведения и разгибания в локтевом и запястном суставах. Это позволит оценить амплитуду движений всей верхней конечности. Если движения в суставах верхней конечности безболезненны, можно приступить к осмотру шейного отдела позвоночника.
Попросите пациента выполнить следующие движения: сгибание головы вперед и назад, наклоны головы вправо и влево, повороты головы вправо и влево. Следует оценить равномерность и симметрию изгибов позвоночника. Когда пациент наклоняется в сторону, можно заметить уплощение в определенной области или отклонение в одну из сторон при сгибании вперед. Такие отклонения должны Вас насторожить и заставить провести более тщательное обследование вовлеченной области.
Если движения безболезненны, можно приложить дополнительное давление, чтобы немного «нагрузить» сустав (Супах, 1982). Можно также попросить пациента сохранять определенное положение в течение 15 сек., чтобы определить, возникают ли при этом новые симптомы.
В таком положении выраженность признаков компрессии нервных корешков может увеличиться. Если пациент испытывает боль при движении, следует отметить положения, при которых болевые ощущения усиливаются или ослабевают.
1. Сгибание вперед. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Обратите внимание на позу пациента в покое, поскольку изменения нормальных изгибов в грудном и шейном отделах позвоночника могут влиять как на положение тела в состоянии покоя, так и на подвижность шейного отдела позвоночника. Для получения лучшего представления о выраженности шейного лордоза полезно также осмотреть пациента с боков.
Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его опустить голову и прижать подбородок к груди (рис. 1а). Оцените амплитуду движений и отметьте любое отклонение головы вправо или влево. Отметьте плавность, с которой открывается каждый межпозвоночный промежуток при сгибании и разгибании в шейном отделе позвоночника. Ограничен ли объем движений болью или ожиданием боли? Достигается ли полное сгибание, когда подбородок касается груди при закрытом рте. В норме при полном сгибании между подбородком и грудью допустимо пространство шириной в 1-2 пальца. Нормальная амплитуда сгибания составляет 80-90° (Magee, 2008).
Амплитуда движений может быть представлена в виде диаграммы. Также можно зарегистрировать отклонения в стороны и появление симптомов. Существует несколько способов объективизации измерения амплитуды движений. Один из методов заключается в измерении расстояния от подбородка до яремной вырезки линейкой. При другом методе фактическая амплитуда движений в градусах измеряется стандартным или утяжеленным пузырьковым угломером, специально разработанным для шейного отдела позвоночника.
2. Сгибание назад. Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его поднять подбородок и посмотреть на потолок (рис. 1б). Нормальная амплитуда достигнута, если лоб и нос пациента лежат в горизонтальной плоскости. Оцените плавность, с которой закрывается каждый межпозвоночный промежуток. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ее ожиданием.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Другой метод регистрации заключается в измерении расстояния от подбородка пациента до яремной вырезки при разгибании шеи. Для точной оценки амплитуды движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений составляет 70° (Magee, 2008).
3. Наклоны вбок (боковое сгибание). Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента нагнуть голову и дотронуться ухом до плеча (рис. 1в). Не позволяйте пациенту поднимать плечо, чтобы дотронуться до уха. Боковое сгибание следует выполнить в правую и левую стороны. Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон.
Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Искривление может указывать на область гипер или гипомобильности. Оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ожиданием боли.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Можно измерить расстояние от сосцевидного отростка до верхушки акромиального отростка линейкой. Сравните результаты, полученные с обеих сторон. Для оценки фактического объема движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений— 20-45° (Magee, 2008).
4. Повороты. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента повернуть голову, не наклоняя ее, так чтобы подбородок был развернут к плечу (рис. 1г). Пациент может попытаться помочь себе поворотом туловища. Повороты должны быть выполнены в правую и левую стороны.
Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон. Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Также оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения пациента болью или ее ожиданием.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Можно измерить расстояние от сосцевидного отростка до верхушки акромиального отростка линейкой. Сравните результаты, полученные с обеих сторон. Для оценки фактического объема движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений составляет 70-90° (Magee, 2008).
5. Верхняя треть шейного отдела позвоночника. Плотное прижатие подбородка к груди обеспечивается сгибанием в верхней и разгибанием в нижней трети шейного отдела позвоночника. При подъеме подбородка происходит разгибание в верхней и сгибание в нижней трети шейного отдела.
6. Движения в грудном отделе позвоночника. Активные движения в верхней части грудного отдела позвоночника могут быть оценены при разгибании шейного отдела. После того, как пациент выполнит все движения в шейном отделе позвоночника, попросите его продолжать движения с большей степенью сгибания, разгибания, наклонов и поворотов до тех пор, пока Вы не ощутите движения средних грудных позвонков. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить при разгибании поясничного отдела. Помните, что из-за прикрепления ребер грудной отдел является наименее подвижным сегментом позвоночника.
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать элементы, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие элементы (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, твердая мозговая оболочка и нервные корешки) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он, так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника — это равномерно ограниченные боковое сгибание и повороты с последующим менее ограниченным разгибанием (Magee, 2008). Этот характер четко определяется только при участии в движении многочисленных суставов. Paris описал капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника, наблюдающийся при поражении фасеточных суставов. Так, при патологических изменениях фасеточных суставов справа, боковое сгибание и повороты ограничены с левой стороны, а при сгибании вперед туловище отклоняется вправо (Paris, 1991).
Так как структуры шейного и грудного отдела позвоночника могут легко повреждаться, до начала исследования необходимо ознакомиться с историей болезни пациента и рентгенологическими данными. Имеющиеся переломы, подвывихи и вывихи бывает достаточно трудно диагностировать при первичном клиническом исследовании. При травматических повреждениях проведение обследования может привести к ухудшению состояние здоровья пациента.
в) Исследование дополнительных движений. Оценка дополнительных движений дает информацию о тонусе сустава и о движении в его конечный момент. Пациент должен быть полностью расслаблен и находиться в удобном для него положении, что позволит Вам выполнить все движения в суставе и получить наиболее точную информацию. Прежде чем начать исследование, необходимо убедиться в том, что риск повреждения позвоночной артерии отсутствует, а шейный отдел позвоночника стабилен.
г) Движения в грудном отделе позвоночника. Пассивную подвижность в верхней части грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование шейного отдела. После оценки движений, выполненных в каждом направлении, увеличьте степень сгибания, разгибания, наклонов вбок и поворотов и продолжайте исследование до тех пор, пока не почувствуете движение средних грудных позвонков. Средний сегмент грудного отдела позвоночника можно исследовать в положении пациента сидя. Обхватите пациента, положив свою руку на его скрещенные верхние конечности и сжав противоположное плечо. Расположение Вашей руки и метод пальпации те же, что и при исследовании шейного отдела позвоночника. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование поясничного отдела позвоночника. При этом необходимо добиться такой амплитуды пассивных движений, чтобы ощутить движение нижних грудных позвонков.
