Шейный отдел является подвижным сегментом позвоночника, который поддерживает голову и обеспечивает защиту спинного мозга. Он защищает позвоночные артерии, внутреннюю яремную вену и симпатический ствол вегетативной нервной системы. Очевидно, что при исследовании этих структур требуется особая осторожность.
Особое расположение суставов верхнего шейного отдела позвоночника вместе с фасеточными суставами нижнего шейного отдела позволяют голове поворачиваться. Мышцы и связки создают необходимую стабильность, так как они противодействуют инерции головы. Шейный отдел позвоночника способен к уникальному взаимодействию с плечевым поясом, что обусловлено наличием множества точек совместного прикрепления мышц. Напротив, подвижность грудного отдела позвоночника ограничена из-за прикрепления к реберному каркасу. Поэтому размах активных движений в этом отделе значительно меньше.
Оцените, как пациент сидит в приемной. Отметьте, как он держит голову, в каком положении находятся его шея и верхние конечности. Выдвинута ли голова пациента вперед или наклонена набок? Поддерживает ли он голову руками или носит специальный ортопедический воротник? Расслаблена ли его верхняя конечность или необходима ее поддержка? Как пациент поворачивает голову и как смотрит на Вас при Вашем приближении?
Свободны ли движения его верхних конечностей? Охотно ли он протягивает руку для пожатия? Так как интенсивность боли может изменяться при смене положения тела, понаблюдайте за выражением лица пациента во время и после его движений.
Понаблюдайте за пациентом, когда он встает, и оцените его позу. Обратите особое внимание на положение головы, шейного отдела позвоночника и на кифоз грудного отдела позвоночника. Отметьте высоту правого и левого плеча и их относительное положение. Как только пациент начнет двигаться, понаблюдайте, свободны ли движения его рук.
Движения рук могут быть ограничены из-за болевых ощущений или двигательных расстройств. Как только пациент войдет в кабинет для осмотра, попросите его раздеться. Понаблюдайте, как он сгибает голову, чтобы снять рубашку. Оцените легкость движений верхних конечностей и ритм их движений. Отметьте положение головы, шеи, верхней части спины. Отметьте симметрию костных структур. Оцените форму ключиц и грудины. После заживления переломов, контуры этих костей могут быть нарушены.
Осмотрите лопаточные области и определите, одинаково ли отстоят лопатки от позвоночника и лежат ли на грудной клетке. При признаках подвывиха в плечевом суставе определите его степень. Оцените размеры и контуры дельтовидной мышцы и сравните ее с мышцей на противоположной стороне. Обратите внимание на любые признаки мышечной атрофии верхних конечностей. Оцените объем и форму грудной клетки. Понаблюдайте за характером дыхания пациента. Дышит ли он через рот? Определите размах и симметричность дыхательных движений каждой половины грудной клетки.
Субъективные методы исследования. Так как шейный отдел позвоночника представляет собой подвижную структуру, здесь часто развиваются остеоартрит или воспаление, а также возникают травматические повреждения. Следует определить характер и локализацию жалоб пациента, прежде всего, продолжительность болевых ощущений и их интенсивность. Иррадиирует ли боль в голову или руку? Необходимо уточнить также характер боли, возникающей в течение дня и ночи. Спит ли пациент ночью или просыпается? В каком положении он засыпает? Какими подушками пользуется?
Необходимо выявить функциональные ограничения пациента. Может ли он без поддержки держать свою голову прямо? Может ли читать, водить машину или поднимать тяжести? Если пациент жалуется на корешковые боли, задайте вопросы о движениях верхней конечности. Способен ли он причесываться, подносить руку ко рту во время еды или снимать одежду? Связаны ли корешковые боли с чувством онемения или покалывания в руке или кисти? Регулярно ли пациент занимается спортом или работой, требующей двигательной активности, связанной с нагрузкой на шею и верхнюю часть спины? Кем он работает? На проявление симптомов могут влиять работа за компьютером или постоянное пользование телефоном.
Если у пациента в анамнезе была травма, важно выяснить ее механизм, направление силы, положение головы и шеи во время травмы. Все это поможет понять жалобы пациента, способствуя повышению информативности обследования. Если травма связана с дорожно-транспортным происшествием, необходимо выяснить, был ли он водителем или пассажиром. Ударялся ли пациент головой во время дорожно-транспортного происшествия? Отмечалась ли у него потеря сознания, и если «да», то как долго длилась? Пользовался ли пациент ремнями безопасности, и если «да», то какого типа? Следует отметить выраженность болевого синдрома, отеки и степень нарушения трудоспособности в ближайший и отдаленной периоды после травмы. Имелась ли подобная травма у пациента ранее?
Какую боль испытывает пациент — постоянную или перемежающуюся? Изменяется ли интенсивность боли при изменении положения тела? Если «да», то боль вызвана механической причиной. Рассмотрите факторы, усугубляющие или облегчающие жалобы пациента. Усиливается ли боль при глубоком дыхании? Это может быть связано с изменениями костно-мышечной системы или заболеванием плевры. Усиливаются ли симптомы при кашле, чихании или напряжении? Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления может быть вызвано объемным образованием. Жалуется ли пациент на желудочно-кишечные расстройства?
Боль может быть связана с заболеваниями внутренних органов, находящихся рядом с грудным отделом позвоночника. При нарушениях со стороны центральной нервной системы, включая компрессию спинного мозга, пациент может жаловаться на головную боль, головокружение, судорожные припадки, тошноту или нарушение остроты зрения,у него может выявляться нистагм. При выпячивании диска кпереди могут отмечаться трудности при глотании или изменение голоса. Также могут быть затруднены движения в нижних конечностях и нарушена походка. Насколько быстро возникают и когда исчезают эти симптомы? Если у пациента появляются неприятные ощущения даже при низком уровне активности, и для их устранения требуется достаточно длительное время, план обследования может быть изменен.
Расстройства могут быть связаны с возрастом, полом, этническим происхождением, конституцией, статическим положением тела или определенными движениями, профессией, домашней деятельностью и хобби. Важно расспросить пациента о любых изменениях режима дня и любой необычной для него деятельности, в которой он в последнее время участвует.
Следует выяснить характер, локализацию, продолжительность и интенсивность болевых ощущений. Оценка выраженности и локализации симптомов поможет лучше понять этиологию заболевания. Например, если боль локализована выше плечевого сустава, она может иррадиировать от С5.
