Пальпация костей, хрящей шеи и грудной клетки спереди
Для облегчения пальпации в передней области шеи пациент должен находиться в положении лежа на спине. Голову следует поддерживать, шея должна быть расслаблена. Убедитесь, что шея находится в нейтральном положении.
Рисунок 1. Пальпация подъязычной кости.
а) Подъязычная кость. Подъязычная кость расположена над передней поверхностью тел позвонков С3-С4. Она используется как ориентир для определения местоположения остистых отростков, которые можно пропальпировать, нащупав переднюю поверхность кости, а затем переместив пальцы кзади на этом же уровне. Кость имеет форму подковы. Обхватив большим и указательным пальцами верхнюю часть кости, осторожно подвигайте ее из стороны в сторону.
Кость пальпировать не просто, так как она находится под нижней челюстью и удерживается многочисленными передними мышцами шеи. Когда пациент глотает, движения подъязычной кости становятся заметны (рис. 1). При смещении подъязычной кости в сторону можно отметить крепитацию, что указывает на неровность хрящевой поверхности.
Рисунок 2. Пальпация щитовидного хряща и щитовидной железы.
б) Щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ (иногда называемый «Адамово яблоко») расположен над передней поверхностью позвонков С4-С5. Спускаясь вниз от подъязычной кости, можно пропальпировать округлый купол щитовидного хряща (рис. 2). Если шея полностью разогнута, верхняя часть щитовидного хряща может располагаться на середине расстояния между подбородком и грудиной. Щитовидный хрящ частично покрыт щитовидной железой. Если над передней нижней поверхностью хряща отмечается увеличение объема тканей, это может явиться следствием увеличения щитовидной железы.
Рисунок 3. Пальпация перстневидного хряща.
в) Перстневидный хрящ. Продолжая пальпацию вниз вдоль передней поверхности шеи, на уровне тела С6 определяем образование, наиболее эластичнее по сравнению со щитовидным хрящом, являющееся перстневидным хрящом (рис. 3). Пальпация этой области вызывает у пациента очень неприятное ощущение. Именно эта область используется обычно для трахеостомии, обеспечивая легкий и относительно безопасный доступ в трахею.
Рисунок 4. Пальпация сонного бугорка.
г) Сонный бугорок. Сонный бугорок расположен над передней поверхностью поперечного отростка С6 (рис. 4). На этом уровне сонная артерия проходит поверхностно и ее можно сжать при пальпации бугорка. Нельзя пальпировать оба сонных бугорка одновременно, так как это может привести к критическому снижению кровоснабжения головного мозга. Сонный бугорок является полезным анатомическим ориентиром при обследовании передней части шейного отдела позвоночника.
Рисунок 5. Пальпация яремной вырезки.
д) Яремная вырезка. Встаньте лицом к пациенту и средним или указательным пальцем пропальпируйте углубление треугольной формы между ключицами, являющееся яремной вырезкой (рис. 5).
Рисунок 6. Пальпация угла грудины.
е) Угол грудины. Определить место положения угла грудины можно, пропальпировав яремную вырезку. Продвигайтесь вниз приблизительно на 5 см (Bates, 2012) до тех пор, пока не определите положение поперечного гребня, где рукоятка грудины соединяется с ее телом, сместив кисть в латеральном направлении, можно определить место прикрепления второго ребра (рис. 6).
Рисунок 7. Пальпация грудино-ключичного сустава.
ж) Грудиноключичный сустав. Переместите свои пальцы немного кверху и вбок от центра яремной вырезки до тех пор, пока не пропальпируете суставную линию между грудиной и ключицей. Суставы следует обследовать одновременно, чтобы иметь возможность сравнить их объем и расположение. Пальпацию грудино-ключичного сустава можно облегчить, попросив пациента пожать плечами, что приведет к движению в этом суставе и смещению ключиц кверху. Одновременное смещение ключицы кверху и в медиальном направлении может указывать на вывих в грудино-ключичном суставе (рис. 7).
Рисунок 8. Пальпация ключицы.
з) Ключица и околоключичная область. Продолжайте движение в латеральном от грудино-ключичного сустава направлении по изогнутой передне-верхней поверхности ключицы. Поверхность кости должна быть гладкой и непрерывной. Любое возвышение, болезненность, ощущение подвижности или крепитация в теле кости может указывать на перелом. Над ключицей проходит подкожная мышца шеи, которая может быть пропальпирована, если пациент резко опустит уголки рта (рис. 8).
Надключичные лимфатические узлы располагаются в надключичной ямке на верхней поверхности ключицы латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При любом увеличении объема тканей или болезненности следует заподозрить новообразование или воспаление. В этой области также можно пропальпировать первое ребро.
Рисунок 9. Пальпация первого ребра.
и) Первое ребро. Первое ребро очень трудно пропальпировать, так как оно расположено за ключицей. Если обойти ключицу сверху и продвинуть свои пальцы назад и вниз от ее средней трети, сразу кпереди от трапециевидной мышцы можно пропальпировать первое ребро (рис. 9). Это ребро часто принимается за спазмированную трапециевидную мышцу. В норме первое ребро нередко болезненно при пальпации.
Рисунок 10. Пальпация ребер.
к) Ребра. Второе ребро является самым верхним из легко пальпирующихся ребер в переднем отделе грудной клетки. Определите положение угла грудины (описано выше) и продвигайтесь в латеральном направлении до тех пор, пока не установите местоположение второго ребра. Затем можно сместиться вниз и сосчитать ребра, перемещая пальцы по межреберным промежуткам. Пятое ребро расположено в месте соединения тела грудины с мечевидным отростком. Оцените симметрию контуров ребер и их движений.
Определите реберные углы сзади вдоль места прикрепления подвздошно-реберной мышцы приблизительно на 2,5 см латеральнее остистых отростков. Понаблюдайте за пациентом с обеих сторон при выполнении им движений, имитирующих работу ручным насосом и полив из лейки. Одиннадцатые и двенадцатые ребра обнаруживаются сразу над гребнями подвздошных костей. Легче всего пальпируются их свободные концы (рис. 10).
