Лучше всего начинать пальпаторное исследование в положении пациента лежа на спине, поскольку признаки асимметрии или отечности при разогнутых коленных суставах определить легче. Отметьте любые признаки кровоподтеков, гематом, асимметрии мышечных и костных контуров, обратите внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, раны и шрамы. Генерализованный отек может быть вызван метаболическими или сосудистыми нарушениями. Признаки гипертрофии костей могут указывать на артрит.
Осмотрите кожные покровы на наличие любых дистрофических изменений (потерю волос, снижение температуры, утолщение ногтей), которые могут указывать на рефлекторную симпатическую дистрофию. Не следует прилагать чрезмерные усилия для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что, если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя можно выполнить пальпацию в положении пациента стоя, предпочтительными являются положения, при которых отсутствует нагрузка весом тела. Положение пациента сидя на смотровом столе со свисающими ногами является оптимальным для пальпации области коленного сустава. Это положение обеспечивает легкий доступ ко всем отделам сустава и позволяет оценить изменения его конфигурации под действием силы тяжести. Врачу следует расположиться на вращающемся табурете, лицом к пациенту.
Рисунок 1. Высокий, низкий, косой надколенник и надколенник по типу «глаза кузнечика» (или лягушки-буйвола).
а) Пальпация надколенника. Надколенник является поверхностной структурой и его расположение легко определяется на передней поверхности коленного сустава. Он представляет собой большую сесамовидную кость. Когда коленный сустав находится в положении разгибания, надколенник, вместо нормального положения покоя (на середине линии, проведенной между мыщелками бедренной кости), может быть смещен в верхнем, нижнем, медиальном или латеральном направлении. При разогнутом коленном суставе и при отсутствии какой-либо контрактуры мышц длины надколенника и его сухожилия должны быть равны.
Надколенник может быть смещен кверху (patella alta — высокий надколенник), книзу (patella baja — низкий надколенник), кнутри (косой надколенник) или кнаружи («глаза лягушки-буйвола, рыбы, кузнечика» (рис. 1). Косое расположение надколенника может быть обусловлено скручиванием бедренной кости кнутри или большеберцовой кости кнаружи.
Если смотреть на надколенник сбоку и сверху, он должен располагаться ровно. Внутренние и наружные отклонения надколенника могут вызвать аномальный износ его заднего отдела и хряща, что приводит к развитию пателлофеморального компрессионного синдрома. Когда пациент сидит, нижний полюс надколенника должен находиться на одном уровне с линией большеберцово-бедренного сустава.
Болезненность при пальпации может быть вызвана ушибом или переломом надколенника вследствие прямого удара. У подростков боль, отечность и болезненность при прикосновении или давлении в области нижнего полюса надколенника может указывать на болезнь Ларсена-Юханссона (остеохондрит нижнего полюса надколенника). Боль при компрессии надколенника может указывать на его хондромаляцию.
Рисунок 2. Пальпация бороздки блока.
Рисунок 3. Измерение угла Q.
Бороздка блока большеберцовой кости является желобом, в котором скользит надколенник. Она частично пальпируется при согнутом коленном суставе поскольку в этом положении надколенник смещается книзу. Положите большие пальцы сразу выше надколенника между внутренним и наружным мыщелками бедренной кости, и Вы сможете пропальпировать углубление, которое и есть бороздка блока (рис. 2). Внутри блока надколенник стабилизируется благодаря форме своей поверхности и пателло-феморальным связкам, называемым складками.
Теперь самое подходящее время для измерения угла Q. Проведите линию между передней верхней подвздошной остью и центром надколенника. Вторую линию начертите между центром надколенника и бугорком большеберцовой кости. Измерьте угол, образованный пересечением этих линий (рис. 3). В норме указанный угол составляет 10-15° у мужчин и 10-19°—у женщин. В положении пациента сидя бугорок большеберцовой кости находится на средней линии или в проекции наружной половины надколенника. Поэтому, когда пациент сидит, угол Q должен быть равен 0°.
б) Пальпация бугристости большеберцовой кости. Положите пальцы на нижний полюс надколенника. Приблизительно на 5 см ниже этой точки находится поверхностный выступ — бугристость большеберцовой кости, которая служит местом прикрепления поднадколенниковой связки (рис. 4). Чрезмерное выступание бугорка большеберцовой кости может указывать на остеохондроз апофиза большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера — наследственная остеохондропатия бугристости большеберцовой кости).
Рисунок 5. Измерение объема бедра.
в) Пальпация четырехглавой мышцы. Положите пальцы на переднюю поверхность бедра пациента, чтобы пропальпировать объемную четырехглавую мышцу. Четыре мышцы, входящие в эту группу, прикрепляется к верхней поверхности надколенника. Мышечный массив наиболее выражен при изометрическом разгибании в коленном суставе. Наиболее рельефными являются широкая медиальная и широкая латеральные мышцы, при этом медиальная мышца расположена немного ниже. Атрофия косой широкой медиальной мышцы обычно наблюдается после травмы, иммобилизации или операции. Для сравнения полезно обследовать и пропальпировать оба коленных сустава одновременно.
Обе мышцы должны быть симметричны, без каких-либо видимых дефектов. Можно сравнить окружность бедер, измерив их с помощью мерной ленты. Обхват бедра может увеличиваться в результате отека или уменьшаться при атрофии. Измерения следует выполнять с обеих сторон через определенные интервалы, начиная приблизительно на 7-8 см проксимальнее верхнего полюса надколенника (рис. 5). Зоны болезненности или увеличения объема тканей могут быть обусловлены напряжением, гематомой или опухолью.
Рисунок 6. Пальпация связки надколенника.
г) Пальпация поднадколенниковой связки (сухожилия надколенника). Пропальпируйте тяж, идущий от внутренней нижней поверхности надколенника до бугристости большеберцовой кости. Инфрапателлярное жировое тело расположено непосредственно позади связки, его пальпация может быть болезненной. При воспалении жирового тела образуется распространенный выпот (рис. 6). Болезненность сухожилия может быть вызвана тендинитом связки надколенника (коленный сустав прыгуна), который развивается в результате перегрузок.
д) Пальпация сумок коленного сустава. Если сумки не воспалены и не увеличены, они обычно не пальпируются. Однако в связи с тем, что бурсит коленного сустава является распространенным заболеванием, следует ознакомиться с их локализацией. Воспаление одной из этих сумок приведет к местному выпоту, который легко пальпируется.
Препателлярная сумка расположена сразу же кпереди от надколенника. Эта сумка обеспечивает свободное движение кожи, покрывающей переднюю поверхность надколенника. Воспаление препателлярной сумки может быть вызвано длительным стоянием на коленях и называется «колено горничной/плотника».
Поверхностная инфрапателлярная сумка расположена непосредственно кпереди от связки надколенника. Воспаление этой сумки может быть также вызвано длительным нахождением на коленях и носит название «колено пастора».
Глубокая инфрапателлярная сумка расположена сразу за связкой надколенника (рис. 7).
Видео строение коленного сустава, его связок, сумок
