а) Пальпация внутреннего мыщелка бедренной кости. Положите большие пальцы на поднадколенниковую связку и переместите их ниже, во впадину. Ваши пальцы окажутся на линии суставной щели. Продвигайте пальцы в верхнемедиальном направлении, сначала по острому выступу, а затем — по гладкой округлой поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. Внутренний мыщелок бедренной кости шире и сильнее выступает вперед по сравнению с наружным мыщелком (рис. 1). Возникновение местной болезненности может быть вызвано рассекающим остеохондритом.
б) Пальпация места прикрепления большой приводящей мышцы. Продвигая свои пальцы в краниальном направлении от средней линии внутреннего мыщелка бедренной кости, на верхушке его купола Вы достигните бугристости— места прикрепления большой приводящей мышцы. Понять, что правильное местоположение достигнуто, можно, если место прикрепления сокращенных приводящих мышц отчетливо пальпируется (рис. 2). Болезненность при пальпации может быть обусловлена напряжением большой приводящей мышцы.
Рисунок 3. Пальпация медиальной суставной поверхности большеберцовой кости.
в) Пальпация медиальной поверхности большеберцовой кости. Оставьте пальцы во впадине медиальнее поднадко-ленникой связки и надавите в нижнезаднем направлении. По мере смещения пальцев кнутри по линии сустава можно ощутить возвышение вдоль медиального края суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 3). Венечные связки расположены вдоль переднемедиального отдела суставной щели. Эти связки легче всего пальпируются при пассивной ротации большеберцовой кости кнутри, что позволяет внутреннему краю большеберцовой кости выдвинуться вперед.
Рисунок 4. Пальпация медиального мениска.
г) Пальпация медиального мениска. Медиальный мениск расположен между внутренним мыщелком бедренной кости и медиальной суставной поверхностью большеберцовой кости. Он фиксируется венечными связками и прикрепляется к внутренней коллатеральной связке. Мениск выталкивается вперед внутренним мыщелком бедренной кости при ротации большеберцовой кости кнутри, что немного упрощает его пальпацию (рис. 4). Если травма приводит к разрыву мениска, то при пальпации будет отмечаться болезненность вдоль суставной щели. Разрывы медиального мениска очень распространены.
Они могут сочетаться с повреждениями внутренней коллатеральной и передней крестообразной связок.
д) Пальпация медиальной коллатеральной связки. Медиальная коллатеральная связка начинается от медиального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к медиальному мыщелку и телу большеберцовой кости. Связку трудно пропальпировать, поскольку она очень плоская. Подойти к месту ее расположения можно, продвигая пальцы по суставной щели сначала в переднем, а затем в заднем направлении. Связка будет находиться в середине передней суставной щели (рис. 5). Медиальная коллатеральная связка обеспечивает вальгусную стабильность коленного сустава.
Она может легко повреждаться под воздействием силы, действующей на латеральный отдел коленного сустава (вальгусное напряжение). Повреждение верхнего края связки с последующим периостальным перерождением известно как болезнь Пеллегрини-Штиды.
Рисунок 6. Пальпация «гусинной лапки».
е) Пальпация портняжной, тонкой и полусухожильной мышцы («гусиной ланки»). «Гусиная лапка» проходит по заднемедиальной поверхности коленного сустава и прикрепляется к медиальному краю большеберцовой кости, приблизительно на 5-7 см ниже суставной линии. Этот общий апоневроз сухожилий тонкой, полусухожильной и портняжной мышц обеспечивает дополнительную поддержку медиального отдела коленного сустава и защищает сустав во время вальгусного напряжения.
Положите кисть медиальнее и слегка кзади от бугристости большеберцовой кости. Вы почувствуете плотную структуру, подобную тяжу. Стабилизируйте ногу пациента, зажав стопу между коленями. Оказывайте сопротивление сгибанию коленных суставов пациентом, что сделает сухожилия более выраженными (рис. 6). Сухожилие полусухожильной мышцы пальпируется как тяжистая структура, проходящая по заднемедиальной поверхности коленного сустава.
Рисунок А. Схема расположения сумок коленного сустава.
г) Пальпация сумки «гусиной лапки». Сумка «гусиной лапки» расположена между большеберцовой костью и местом прикрепления апоневроза «гусиной лапки». Подобно другим сумкам коленного сустава, она почти не пальпируется, если не воспалена. При бурсите она становится отечной и рыхлой (см. рис. А).
