Техника, этапы операции релиза икроножной мышцы при эквинусной контрактуре стопы
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Поскольку операция нередко является частью других реконструктивных вмешательств, положение будет зависеть от характера этих других операций. Для релиза икроножной мышцы используется медиальный доступ
- Если операция выполняется в изолированном виде (например, по поводу хронического болевого синдрома в пяточной области), можно использовать «супер»-положение на спине, когда под ягодицу с противоположной стороны подкладывается валик. Под стопу можно положить свернутые полотенца, чтобы голень свободно висела в воздухе. В таком положении лучше всего оценивается топография голени
б) Порты и доступы:
- Поверхностная топография дает хирургу возможность локализовать мышечно-сухожильную часть икроножной мышцы. Промаркируйте внутреннюю границу большеберцовой кости и контур икроножной мышцы. Отступите на 1,5—2 поперечника пальца от края большеберцовой кости и нарисуйте вертикальную линию параллельно большеберцовому гребню
- Если планируется более дистальный полный релиз икроножной мышцы, сместите разрез вниз. Если планируется глубокий задний релиз, разрез смещается вверх
- По ходу доступа найдите поверхностную фасцию. Ее сохранение и последующее тщательное ушивание поможет предотвратить формирование сращений между кожей и мышцей (потенциальная косметическая проблема этой операции)
- Локализация икроножно-камбаловидного интервала:
• Под поверхностной фасцией поместите палец на мышцу у края большеберцовой кости. Скользите пальцем назад, и вы почувствуете «провал» между икроножной и камбаловидной мышцами
• Иногда проще обнаружить этот интервал проксимальнее, где он выражен более явно. Затем палец скользит дистально до мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы
- Если пациент располагается в положении на животе, то же самое можно сделать сзади. Доступ в таком случае выполняется чуть медиальнее во избежание повреждения икроножного нерва, который выходит под кожу на уровне мышечно-сухожильного перехода
- Если операция выполняется в условиях регионарной анестезии, можно позаимствовать у анестезиологов УЗ-аппарат и локализовать икроножную мышцу с помощью ультразвука, что может быть особенно актуально у тучных пациентов
Инструментарий и импланты:
• Ретракторы
• Элеватор Кобба/AO с изогнутым клинком
• Налобный светильник
в) Техника операции:
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
1 этап: подготовка к релизу икроножной мышцы:
- Кожа и подкожная клетчатка рассекаются до поверхностной фасции без мобилизации кожно-подкожных лоскутов (рис. 2)
- Далее рассекается фасция и листки ее мобилизуются медиально и латерально от подлежащей мышцы. Поверхностный слой должен оставаться полнослойным, это упростит ушивание раны и ее заживление
- Формируется интервал между икроножной и камбаловидной мышцами (см. раздел Хирургическая анатомия) и сюда устанавливаются ретракторы (рис. 3). С этой целью можно использовать различные типы ретракторов:
• Ретракторы Кохера-Лангенбаха, используемые в хирургии полости рта,—они имеют тонкие клинки и различные размеры (рис. 4)
• Вагинальное зеркало — один клинок устанавливается на камбаловидную мышцу, а второй—под поверхностный кожно-фасциальный слой (рис. 5)
- С помощью изогнутого элеватора или элеватора Кобба мобилизуются ткани с наружной поверхности икроножной мышцы (вместе с икроножным нервом). В ране вы должны хорошо видеть наружную и внутреннюю поверхности мышечно-сухожильной части икроножной мышцы на всем протяжении от операционной раны до наиболее латерального края
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Скальпель с длинной рукояткой и лезвием № 15
Нюансы 1 этапа операции:
• Сформируйте пространство между икроножной и камбаловидной мышцами, а затем аккуратно установите вагинальное зеркало
• Зеркало вводится в рану, ротируется на 90°, а затем раскрывается. Это позволит увидеть внутреннюю поверхность икроножной фасции целиком. Верхний край фасции захватывается зажимом Кохера, подтягивается вверх, что позволяет растянуть фасцию в поперечном направлении. Легкое тыльное сгибание голеностопного сустава позволяет растянуть фасцию в продольном направлении. С помощью скальпеля с длинной рукояткой и лезвием № 15 фасция рассекается
Рисунок 6
Рисунок 7
2 этап: релиз икроножной мышцы:
- С помощью скальпеля с длинной рукояткой и лезвием № 15 фасция рассекается в направлении снаружи внутрь (рис. 6). Если делать это аккуратно, то подлежащая мышечная ткань повреждена не будет и, соответственно, не будет кровотечения
- По рассечении фасции голеностопный сустав медленно сгибается к тылу (рис. 7). Края разреза фасции расходятся, это значит, что эквинусная контрактура устранена
- Если выполняется альтернативный вариант релиза (позади сухожилия икроножной мышцы для сохранения ее мышечного брюшка), работать следует аккуратно, чтобы не пересечь мышцу вместе с сухожилием. Тыльное сгибание голеностопного сустава ведет к разделению слоя сухожильных волокон и удлинению/растя-гиванию мышцы
- Вариант Бауманна: выполняется два параллельных разреза фасции, при этом также стараются не повредить мышечную ткань. Такой двойной релиз фасции несколько сильней увеличивает экскурсию мышцы
- Поскольку эта операция обычно является частью других операций, ушивание раны выполняется по окончании остальных этапов операции. На этот период рану можно временно тампонировать салфетками, что обеспечит дополнительный гемостаз
Ошибки 2 этапа операции:
- Повреждение икроножного нерва
• Если не полностью мобилизовать поверхностные ткани от поверхности мышцы, можно повредить икроножный нерв. Функционального дефицита такое повреждение не несет, однако онемение наружного края стопы тоже может стать проблемой для пациента. Иногда к повреждению нерва ведет слишком сильная ретракция тканей
• Причиной повреждения икроножного нерва может стать работа вслепую в наиболее далеком от кожного разреза (глубоком) отделе раны. Перед операцией всегда следует предупреждать пациентов, что такое повреждение возможно
- Повреждение глубоких вен и интенсивное кровотечение: в толще брюшка икроножной мышцы могут проходить вены, повреждение которых приведет к кровотечению. Тугое тампонирование раны марлевыми салфетками позволяет остановить такое кровотечение без использования коагулятора. Работать коагулятором в глубоких отделах раны следует аккуратно ввиду риска повреждения все того же икроножного нерва
- Сращения между мышцей/ее сухожилием и кожей: чтобы этого не было, нужно очень тщательно ушить листок фасции, отделяющей мышечный футляр от кожи. Слишком избыточная мобилизация тканей, особенно между фасцией и кожей, может вести к формированию сращений между кожей и подлежащими тканями и неблагоприятному косметическому результату операции (на функциональный результат это, конечно же, не влияет). Не следует мобилизовывать клетчатку и отделять ее от фасции, а по окончании операции следует очень тщательно ушить фасцию. Другими словами, держите свои пальцы подальше от раны, пока не окажетесь под фасцией
3 этап: закрытие раны:
- В прошлом концы пересеченного сухожилия фиксировались друг к другу полиспастными швами. Однако эти швы чаще всего прорезаются и не выполняют никакой структурной функции, поэтому необходимости в них нет
- Первым слоем, который ушивается, является фасция. Она ушивается непрерывным швом с использованием плетеного рассасывающегося материала № 2. При ушивании фасции следите затем, чтобы в подкожной клетчатке не сформировалось мертвое пространство
