Показания для фасциотомии переднего мышечного футляра голени по поводу компартмент-синдрома напряжения
Хронический компартмент-синдром напряжения (ХКСН) описан для верхней конечности, позвоночника, бедра, но чаще всего это состояние встречается в области голени. Частота ХКСН у спортсменов, предъявляющих жалобы на боль в области голени, связанную с физическими нагрузками, достигает 27%. Заболеваемость ХКСН среди спортсменов мужского и женского пола примерно одинаковая
Значительная часть того, что мы знаем о физиологии компартмент-синдромов напряжения, получена нами в результате изучения острого компартмент-синдрома, часто наблюдаемого среди солдат-новобранцев. Патофизиология острого компартмент-синдрома связана с увеличением внутрикомпартментального давления до экстремально высоких значений, которые теоретически могут вызывать необратимую ишемию мышц и нервных стволов. При ХКСН давление не достигает цифр, характерных для острого компартмент-синдрома. Более низкие значения внутрикомпартментального давления не ведут к необратимой ишемии, однако зачастую ограничивают активность спортсмена или продолжительность его тренировок.
а) Показания:
- Боль в области передненаружной поверхности голени
- Диагноз исключения (перед постановкой такого диагноза необходимо исключить другие состояния, проявляющиеся схожей симптоматикой)
- Нередко аналогичными симптомами проявляются другие состояния, тоже достаточно часто встречающиеся среди спортсменов, — стрессовые переломы и периостит. Также необходимо исключить опухоли в области голени и сосудистые заболевания/мальформации. Возможной причиной боли может быть травма
- Симптомы ХКСН появляются и усиливаются при физических нагрузках. Здоровые люди могут выполнять определенные виды нагрузок в течения определенного периода времени, тогда как пациенты, страдающие этим заболеванием, вскоре после начала таких нагрузок начинают испытывать выраженную боль, которая сохраняется в течение некоторого времени уже после прекращения этих нагрузок (Roscoe et al., 2014)
Варианты лечения:
• Физиотерапия нередко позволяет уменьшить выраженность симптомов. В случаях, когда причиной компартмент-синдрома явпяется перегрузка передней группы мышц, стремящихся преодолеть эквинусную контрактуру икроножной мышцы, будут эффективны мероприятия, направленные на растягивание икроножной мышцы. Консервативное лечение при истинном компартмент-синдроме напряжения, однако, редко позволяет полностью избавить пациента от болевых ощущений
б) Обследование и лучевая диагностика:
- В состоянии покоя голень может выглядеть абсолютно нормальной. Однако если подвергнуть пациента некоторым физическим нагрузкам (или отправить немного пробежаться), появляется отек и роль. Передний мышечный футляр голени при Пальпаций становится напряженным. Боль нередко сопровождается дизестезиями в области голеностопного сустава и стопы
- Для подтверждения диагноза необходимо измерение внутритканевого давления. В некоторых случаях выполняется мониторинг тканевого давления в течение определенного периода времени, для чего используется специальный катетер. Состояние нередко носит двусторонний характер
- Объективные показатели внутритканевого давления:
1) исходное давление >15 мм рт. ст.,
2) давление >30 мм рт. ст. через минуту после прекращения нагрузки или
3) давление >20 мм рт. ст. через пять минут после прекращения нагрузки
- Если состояние сочетается с эквинусной контрактурой икроножной мышцы, причиной его может быть перегрузка передних мышц, стремящихся преодолеть тягу избыточно натянутой икроножной мышцы
- Рентгенография:
• Назначается для исключения стрессового перелома большеберцовой кости
- Магнитно-резонансная томография:
• Позволяет обнаружить признаки периостита, стрессового перелома, объемных образований голени, которые могут проявляться схожей симптоматикой, либо другие изменения костного мозга
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Передняя группа мышц голени включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и третью малоберцовую мышцу
- На поверхности межкостной мембраны между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца располагаются передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв
- Релиз переднего мышечного футляра может выполняться в сочетании с релизом икроножной мышцы