Показания для релиза икроножной мышцы при эквинусной контрактуре стопы
а) Показания:
- Эквинусная контрактура/натяжение икроножной мышцы обычно является сопутствующей проблемой других состояний стопы, например, вальгусной деформации первого пальца
- В общей ортопедической практике эта проблема наиболее часто наблюдается при плоскостопии и полой стопе
- У пациентов с сахарным диабетом (СД) она является важным причинным фактором развития диабетических язв. Также эта проблема часто встречается у пациентов с нейромышечными заболеваниями, например, при церебральном параличе (ЦП). Нередко при СД и ЦП встречается также эквинусная контрактура ахиллова сухожилия
- У пациентов с полой или плоской стопой часто наблюдается т.н. «икроножный» эквинус. Для коррекции именно этого состояния предназначена хирургическая техника, которую мы описываем в настоящей главе (она не устраняет эквинусную контрактуру ахиллова сухожилия)
- Эквинусная контрактура икроножной мышцы может быть причиной синдрома пяточной боли/подошвенного фасциита, инсерционного тендинита ахиллова сухожилия, боли в области ахиллова сухожилия, боли или разрывов икроножной мышцы. Избыточное натяжение икроножной мышцы может препятствовать полноценной хирургической коррекции полой или плоской стопы
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Эквинусная контрактура — это клинический диагноз. Если не обследовать пациента надлежащим образом, ее можно не увидеть. Клиническое обследование проводится следующим образом:
• Пациент усаживается на кушетку, колено полностью разгибается (поскольку икроножная мышца пересекает три сустава, а камбаловидная только два, колено необходимо полностью разогнуть, чтобы максимально натянуть икроножную мышцу)
• Захватите пяточную кость кистью противоположной руки, поместив большой палец на область таранно-ладьевидного сустава (ТЛС). Другой рукой захватите передний отдел стопы, покачайте ТЛС из стороны в сторону (варус/вальгус) и найдите его среднее положение. (Это необходимо для того, что исключить тыльное сгибание на уровне ТЛС и отличить его от сгибания в голеностопном суставе. В состоянии эверсии ТЛС тыльное сгибание стопы будет происходить не только в голеностопном суставе, но и в ТЛС)
• При полном разгибании коленного сустава и заблокировав ТЛС путем выведения его в нейтральное положение, медленно выполните тыльное сгибание стопы. При эквинусной контрактуре икроножной мышцы голеностопный сустав останется в положении легкого подошвенного сгибания
• Сохраняя стопу в этом положении, заведите кисть под колено пациента и приподнимите колено, устраняя тем самым натяжение икроножной мышцы:
Если причиной ограничения тыльного сгибания стопы является контрактура икроножной мышцы, то объем тыльного сгибания увеличится Если объем тыльного сгибания не увеличивается, то причиной контрактуры является не мышца, а скорей всего ахиллово сухожилие, и в таких случаях показано его удлинение
• Для подтверждения диагноза описанный тест можно повторить несколько раз в течение короткого периода времени
- Рентгенография:
• Выполняется рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой
• Вы должны убедиться в отсутствии костных причин или контрактуры капсулы сустава, которые также могут препятствовать тыльному сгибанию в голеностопном суставе
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Мышцы, составляющие икроножно-камбаловидный комплекс, начинаются выше и ниже коленного сустава (рис. 1):
• Икроножные мышцы начинаются на задней поверхности мыщелков бедра. Камбаловидная мышца начинается от проксимальной трети большеберцовой, малоберцовой кости и межкостной мембраны
• Объединяясь, эти мышцы образуют ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру. Длина ахиллова сухожилия составляет около 15 см. В области пяточного бугра волокна ахиллова сухожилия образуют апоневроз, продолжающийся на подошву и участвующий в образовании подошвенной фасции
- Икроножный нерв располагается над поверхностной фасцией в задненаружной части голени и следует на тыльно-наружную поверхность стопы. По отношению к ахиллову сухожилию на уровне голеностопного сустава он расположен кпереди и латерально (см. рис. 1, А)
