Техника, этапы операции фасциотомии переднего мышечного футляра голени по поводу компартмент-синдрома напряжения
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под голень подкладывается подушка. Голень должна быть полностью обработана от стопы до коленного сустава
б) Порты и доступы:
- Разрез кожи производится на 8 см дистальнее бугристости большеберцовой кости и на 3 см латеральнее большеберцового гребня (рис. 1 и 2). Кожа и мягкие ткани рассекаются до фасции, которая также рассекается, обнажая подлежащую мышцу
- Подкожные ткани и субфасциальное пространство мобилизуются, чтобы защитить небольшие чувствительные нервы, выходящие из-под фасции и иннервирующие кожу. Повреждение этих нервов приведет к мозаичному нарушению чувствительности кожи голени
- Релиз фасции необходимо делать на всем ее протяжении как проксимально, так и дистально до удерживателя разгибателей на уровне голеностопного сустава
Рисунок 1
Рисунок 2
Нюансы техники:
• Разрез должен быть достаточно длинным, чтобы была возможность установить длинный ретрактор и максимально визуализировать фасцию в проксимальном и дистальном направлении. Листки фасции мобилизуются тупо с помощью элеватора Кобба
Спорные моменты:
• Небольшой разрез кожи, выполняемый из косметических соображений, увеличивает шансы повреждения мелких чувствительных нервов
• Описан эндоскопический релиз фасции, однако число таких операций невелико (48 операций у 30 пациентов), а частота осложнений после них не изучена
в) Техника операции:
1 этап:
- Первым этапом выполняется удлинение икроножной мышцы, если оно необходимо
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
2 этап: выделение фасции:
- Фасция рассекается на протяжении кожного разреза. С помощью элеватора подкожная клетчатка осторожно отслаивается от фасции, при этом старайтесь не повредить чувствительные нервы (рис. 3-5)
- После того, как поверхность фасции будет освобождена в дистальном и проксимальном направлении, фасция рассекается длинными ножницами Мейо (рис. 6 и 7). Над и под фасцией можно ввести клинки ретракторов
- Фасция рассекается под прямым визуальным контролем и строго по оси голени. Для адекватной визуализации используются ретракторы с длинными клинками
- Подлежащая мышечная ткань должна оставаться интактной
3 этап: закрытие раны:
- Подкожная клетчатка ушивается плетеным рассасывающимся шовным материалом № 0 или 2-0, кожа — непрерывными матрасным швом с использованием быстро рассасывающегося монофиламентного шовного материала 3-0. Фасция не ушивается
Нюансы и ошибки:
• Хорошая визуализация подкожного пространства поможет предотвратить повреждение ветвей чувствительных нервов, которые следуют от фасции к коже
• Недостаточная визуализация подкожного пространства или использование недостаточно протяженного доступа может вести к повреждению чувствительных нервов и мозаичному нарушению чувствительности кожи голени
• Необходимо сделать все возможное, чтобы предотвратить сдавление поверхностного малоберцового нерва, причиной которого может быть мышечная грыжа в области выхода нерва из-под фасции
Оснащение:
• Подкожную клетчатку мобилизуют с помощью элеватора Кобба и ретракторов с длинными клинками, например, используемых в оральной хирургии. Также не лишним будет длинный ретрактор с подстветкой из арсенала пластического хирурга
