Техника, этапы операции забора костного трансплантата из проксимального метафиза большеберцовой кости
а) Операция через медиальный доступ:
1. Положение пациента:
- Для доступа к внутренней поверхности проксимальной трети большеберцовой кости голень обычно ротируется наружу
- Легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах с помощью простыней, подложенных под ногу, упростит ее наружную ротацию и доступ к зоне забора трансплантата
- Если пациент находится в положении на боку, забор трансплантата можно выполнить со стороны наружной поверхности большеберцовой кости (см. ниже Латеральный доступ), либо после обработки конечности пациента можно несколько развернуть на спину
2. Порты и доступы:
- Локализуются и маркируются на коже суставная щель коленного сустава и бугристость большеберцовой кости (рис. 2)
- Горизонтальная линия на уровне сустава служит проксимальной границей забора костной ткани
- Передневнутренняя поверхность большеберцовой кости хорошо пальпируется под кожей. Продольный разрез 2 см выполняется на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и ее внутренним краем (рис. 3)
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
3. Техника операции:
- Проксимальный конец большеберцовой кости обрабатывается вместе со стопой и голеностопным суставом
- Турникет на уровне бедра упростит выполнение процедуры
- Маркером отчертите на коже суставную щель коленного сустава и бугристость большеберцовой кости (см. рис. 2)
- На середине расстояния между бугристостью и внутренним краем большеберцовой кости сделайте продольный разрез длиной 2,5 см (см. рис. 3)
- Мягкие ткани рассеките непосредственно до кости и поднадкостнично обнажите поверхность большеберцовой кости
- С помощью большого сверла сформируйте окошко в кортикальной пластинке. Иногда лучше начать со сверла меньшего диаметра, поскольку большое сверло может соскальзывать с кости медиально. Затем уже сформированное окошко рассверливается сверлом большого диаметра (рис. 4)
- Круговыми движениями запястья с помощью костной ложки заберите столько губчатой кости, сколько необходимо. Во избежание проникновения в коленный сустав не давите ложкой на переднюю кортикальную пластинку и не направляйте ее слишком проксимально. Ориентируйтесь по нарисованной на коже линии сустава или используйте флюороскоп для оценки расположений ложки в глубине метафиза большеберцовой кости (рис. 5 и 6)
- Также можно мобилизовать губчатую кость изнутри ложкой и извлечь её с помощью зажима
- Объем забираемой кости обычно составляет 30 мл (рис. 7)
- Заполнять чем-либо донорскую зону или закрывать окошко в кортикальной пластинке (створка которого как таковая не существует, поскольку окошко формировалось сверлом) нет необходимости
- Костная полость промывается, заполняется гемостатической губкой, смоченной раствором тромбина, выполняется тщательный гемостаз и турникет распускается
- Надкостница плотно ушивается несколькими швами Викрилом 2-0. Подкожная клетчатка ушивается нитью 4-0, кожа — непрерывным швом с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала 4-0. Рана очень хорошо заживает и обычно становится практически незаметной через четыре месяца после операции (рис. 8)
- Рана закрывается двумя стерильными полосками пластыря и небольшой прозрачной «дышащей» повязкой
- Шина, фиксирующая голеностопный сустав и стопу, оканчивается ниже зоны забора трансплантата. Если повязка на ране начинает промокать, наложите на проксимальный отдел голени и коленный сустав эластичный бинт. Начинайте накладывать такой бинт от верхней части шины и заканчивайте выше уровня забора трансплантата. Бинт не следует накладывать слишком туго
Ошибки:
• В течение шести недель после операции пациенты не должны пользоваться коленным скутером, поскольку опора на него связана с постоянным давлением на область забора трансплантата. Большинство пациентов в таких случаях пользуются костылями или креслом. Если такой возможности нет, вместо большеберцовой кости забор трансплантата можно выполнить из пяточной кости, однако в этой зоне кость отличается более низким качеством
• Пациенты не должны нагружать ногу до шести недель после операции (в случаях артродезов на уровне стопы и голеностопного сустава обычно так и происходит)
• При заборе трансплантата избегайте давления инструментом на переднюю кортикальную пластинку большеберцовой кости
• При заборе трансплантата существует потенциальный риск проникновения ложкой в коленный сустав, особенно у пациентов с остеопорозом. Во время забора хирург должен постоянно контролировать, где находится инструмент относительно линии сустава
• Если необходим опорный трансплантат, донорской зоной выбора является подвздошный гребень
• Излишний забор кости может привести к перфорации латерального плато большеберцовой кости, однако бывает такое не часто
• В отдаленном периоде возможен перелом плато большеберцовой кости. С тем, чтобы предотвратить перелом, костный дефект в донорской зоне можно заполнить чем-либо
Нюансы:
• Использование ложек различного размера позволит заготовить максимальный объем костной ткани
• Во время операции, особенно в случаях, когда естественные ориентиры локализовать сложно из-за выраженной подкожной клетчатки, для локализации донорской зоны и положения инструментов внутри большеберцовой кости можно воспользоваться С-дугой
• Очень важно добиться тщательного гемостаза. В костной полости, образовавшейся после забора трансплантата, оставьте небольшой фрагмент гемостатической губки, пропитанной раствором тромбина. Перед ушиванием раны распустите турникет
• Заполнять чем-либо донорскую зону или закрывать окошко в кортикальной пластинке не нужно. Мы сделали более 1000 таких операций и не встретили ни одного перелома
• Для профилактики кровотечения из костного дефекта необходимо максимально герметично ушить надкостницу
Спорные моменты:
• Заполнять костный дефект чем-либо нет необходимости, это лишь увеличивает стоимость операции
• При должном внимании к деталям вы избежите перелома большеберцовой кости как во время операции, так и после нее
• Преимуществ использования трансплантата из гребня подвздошной кости по сравнению с большеберцовой костью не выявлено
б) Операция через латеральный доступ:
1. Положение пациента:
- Пациент укладывается в соответствии с особенностями планируемой реконструктивной операции
- По возможности под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для придания голени положения внутренней ротации
- При необходимости на время забора трансплантата можно соответствующим образом ротировать операционный стол, а затем вернуть его в исходное положение
2. Порты и доступы:
- На коже маркируются бугристость большеберцовой кости, суставная щель коленного сустава и головка малоберцовой кости (рис. 9). Это упростит вам локализацию бугорка Жерди на передненаружной поверхности большеберцовой кости
- Также можно проследить ход подвздошно-большеберцового тракта до его прикрепления к бугорку Жерди. Бугорок обычно хорошо пальпируется под кожей
- Не следует путать бугорок Жерди с другими костными возвышениями в этой области
- По рассечении подкожной клетчатки вы увидите волокна подвздошно-большеберцового тракта, проследите их дистально до точки прикрепления
Рисунок 9
Рисунок 10
3. Техника операции:
1 этап: подготовка проксимальной донорской зоны:
- После маркировки ориентиров выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки и обнажается бугорок Жерди (рис. 10, А)
- Гемостаз и рассечение глубжележащий тканей можно выполнять с помощью электроножа
- Бугорок Жерди очерчивается маркером (рис. 10, Б). Надкостница вдоль его дистальной, медиальной и латеральной границы рассекается электроножом
- Изогнутым остеотомом шириной 2 см кортикальная пластинка вдоль дистальной, медиальной и латеральной границ бугорка рассекается:
• За счет изгиба остеотом должен направляться в центр «створки»
• Сформированная таким образом створка аккуратно приподнимается. Проксимальная кортикальная пластинка остается в толще волокон подвздошно-большеберцового тракта и либо деформируется, либо ломается, однако остается на своем месте
- «Створка» ротируется или отводится вверх
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
2 этап: забор костной ткани:
- Выполняется забор необходимого количества костной ткани (рис. 11)
- Костная полость тампонируется марлевой салфеткой. Это способствует гемостазу и дает возможность при необходимости заготовить еще костной ткани
- По завершении костной пластики костная полость заполняется гемостатической губкой (рис. 12)
- Костная «створка» закрывается и фиксируется швами со всех трех сторон (рис. 13)
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются:
- Поскольку зона забора трансплантата находится в непосредственной близости к краю гипсовой шины, накладываемой на голень и стопу по окончании операции, эту зону можно закрыть свернутой в несколько раз марлевой салфеткой размером 10x10 см, зафиксировать ее жидким клеящим составом и закрыть прозрачной инцизной пленкой
Нюансы:
• Иногда можно сделать паузу и затампонировать место забора трансплантата салфеткой. Салфетка пропитается костно-мозговой жидкостью, которую затем можно смешать с костной крошкой
Ошибки:
• При выполнении доступа не повредите волокна подвздошно-большеберцового тракта. Если в рану поместить самофиксирующийся ретрактор и медленно приподнять его, подкожная клетчатка отслоится от волокон подвздошно-большеберцового тракта, после чего ее можно спокойно рассечь и коагулировать без риска повреждения тракта
• При рассечении мягких тканей над бугорком Жерди не следует это делать слишком дистально, иначе можно повредить мышцы переднего футляра голени
• При формировании костной створки убедитесь, что полностью пересекли кортикальные пластинки, и приподнимайте створку медленно и аккуратно, чтобы избежать перелома, проникающего в полость сустава
Инструментарий и импланты:
• Большая костная ложка для забора губчатой кости
Спорные моменты:
• «Стимулятор» трансплантата: костную ткань можно смешать с потенциально биоактивными материалами, например, костным морфогенетическим протеином. Если такие вещества используются в форме пасты, то в зону пластики сначала помещается паста, а затем— костный материал. Паста с костным морфогенетическим протеином служит как дополнительная фиксация для костной крошки
• Донорскую зону можно заполнить аллокостью или другими костными заместителями, однако доказательств того, что это необходимо, в литературе нет
