Советы по оценке МРТ артрограммы голеностопного сустава
а) Терминология. Растяжением связок голеностопного сустава называют повреждение комплекса латеральных коллатеральных связок (ЛКС), возникающее обычно вследствие избыточной супинации и наружной ротации стопы. Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок) обычно возникает при избыточной пронации стопы.
б) Патология. МР-артрография чаще всего выполняется для оценки нестабильности голеностопного сустава, не поддающейся консервативному лечению, а также для оценки повреждения хрящевых структур или установления причины сохраняющихся после хирургического лечения болей. Во многих случаях по результатам этого исследования выясняется, что травма является более тяжелой и обширной, чем можно было предположить по клиническим данным. Нередко выявляют сопутствующие основной травме повреждения, а также патологические изменения, развивающиеся вследствие нестабильности сустава или нарушения походки. Например, в случае латеральной нестабильности голеностопного сустава пациент переносит вес на медиальный угол купола таранной кости, что приводит к асимметричному истончению хряща и субхондральному отеку.
в) Протокол исследования. Существуют различные мнения относительно выбора оптимальной плоскости среза для исследования голеностопного сустава и стопы. На наш взгляд, срезы лучше ориентировать в соответствии с осью таранной кости, что позволяет оценить медиальные и латеральные коллатеральные связки голеностопного сустава. Некоторые авторы предпочитают располагать срезы относительно оси большеберцовой кости. Поскольку повреждения голеностопного сустава часто являются множественными, поле зрения следует выбирать достаточно широким (обычно 14-16 см), чтобы оно включало в себя и задний отдел стопы.
Т1-взвешенные изображения следует получать в трех плоскостях. Как минимум в одной из них необходим режим подавления сигнала от жировой ткани, чтобы улучшить визуализацию хрящевых структур. В то же время не менее чем в одной из плоскостей исследование должно проводиться без этого режима, чтобы оценить состояние субхондрального отдела кости. Последовательности, чувствительные к жидкости, должны использоваться для получения изображений как минимум в двух плоскостях.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, первый из шести коронарных срезов, наглядно отражающий обширность повреждения медиальных и латеральных структур сустава при хронической нестабильности: определяется разрыв пяточно-малоберцовой связки и глубокого слоя дельтовидной связки. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: отмечается субхондральный отек таранной кости под нестабильным хрящевым фрагментом, а также отек костного мозга медиальной лодыжки. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки не изменен.
г) Оценка рентгенограмм. Перед выполнением КТ или МРТ не следует пренебрегать проведением рентгеноскопической артрографии. Рентгеноскопический контроль позволяет в режиме реального времени выявить затек контрастного препарата через дефект в связке. Кроме того, при рентгеноскопической артрографии признаки синовита во многих случаях видны лучше.
д) Последовательная оценка данных МР-артрографии. Важным диагностическим признаком является появление контрастного препарата вокруг сухожилий.
• Наличие контрастного препарата во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы или сгибателя пальцев стопы указывает на разрыв удерживателя сгибателей и всего медиального фасциального рукава.
• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве пяточно-малоберцовой связки
• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий разгибателей обычно указывает на ятрогенную травму при введении препарата в полость сустава
• Наличие контрастного препарата во влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы является вариантом нормы, поскольку обусловлено сообщением влагалища с полостью сустава
1. Связки: должны быть натянуты, при этом дельтовидная, синдесмозные, латеральные коллатеральные, межпредплюсневые и предплюсне-плюсневые связки должны прослеживаться на всем протяжении. Глубокий слой дельтовидной связки в норме характеризуется поперечной исчерченностью, в то же время остальные связки должны иметь однородную гипоинтенсивную структуру. Промежуток между двумя отдельными пучками передней нижней межберцовой связки не следует ошибочно принимать за ее разрыв.
2. Хрящи: хрящевые суставные поверхности голеностопного сустава характеризуются небольшой толщиной. Затек контрастного препарата под хрящевой или костно-хрящевой фрагмент свидетельствует о нестабильности последнего.
3. Полость сустава: синовит проявляется неровным ворсинчатым контуром сустава. Свободные тела часто мигрируют в завороты синовиальной оболочки. Рубцевание приводит к угловой деформации контура сустава.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: определяется разрыв ПНМС. Наличие жидкости во влагалище сухожилий малоберцовых мышц обусловлено разрывом пяточно-малоберцовой связки. В увеличенном переднем завороте визуализируется свободное тело.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, проходящий ниже: определяется распространение жидкости вдоль шейки таранной кости через дефект в ПТМС (видна ее культя). Жидкость распространяется через дефект в глубоком слое дельтовидной связки. Наличие жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца не является признаком патологических изменений.
е) Последовательная оценка внесуставных структур:
1. Сухожилия: как правило, характеризуются гипоинтенсивной структурой: при переходе сухожилия с голени на задний отдел стопы вследствие изменения направления может отмечаться феномен «магического угла».
2. Удерживатели сухожилий: удерживатели сухожилий сгибателей и малоберцовых мышц в норме представляют собой тонкие гипо-интенсивные пучки, прикрепляющиеся соответственно к медиальной и латеральной лодыжкам.
3. Костный мозг: отек субхондрального отдела кости является признаком травмы или нестабильности сустава.
4. Нервы: должны иметь соответствующие размеры и волокнистое строение. Большеберцовый нерв может ущемляться в канале предплюсны опухолью, добавочными мышцами, расширенными венами или рубцом.
5. Мышцы: часто при периферической нейропатии или синдроме канала предплюсны возникает денервационный отек мышц, проявляющийся однородным повышением интенсивности сигнала на Т2 ВИ. Подошвенная фасция при всех последовательностях должна иметь небольшую толщину и гипоинтенсивную структуру.
6. Сосуды: обычно подошвенные вены достаточно широки, поэтому верхний порог их размера в норме выше.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: спереди визуализируется свободное тело. Листовидные выпячивания свидетельствуют о синовите. В этом случае полость голеностопного сустава сообщается с полостью заднего отдела подтаранного сустава, что является вариантом нормы, встречающимся в 15% случаев.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава: в переднем завороте определяются свободное тело и признаки синовита (листовидные выпячивания). Во многих случаях при хронической нестабильности повреждаются костные и мягкотканные структуры как с медиальной, так и с латеральной стороны. Поэтому следует помнить о возможной гиподиагностике вследствие феномена «удовлетворенности поиском».
ж) Находки, обусловленные механизмом травмы. Повреждение ЛКС: возникает вследствие избыточной супинации стопы и часто сочетается с другими травмами.
• Повреждение сухожилий малоберцовых мышц и их удерживателя клинически может быть и не заподозрено, однако оно часто является причиной сохраняющегося болевого синдрома и нестабильности голеностопного сустава после растяжения связок
• Костно-хрящевые повреждения могут возникать на медиальной или латеральной стороне купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Повреждение медиальных связок: может наблюдаться разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки, возникающий, как правило, в месте прикрепления к медиальной лодыжке; может выявляться отрывной перелом области прикрепления медиального фасциального рукава и удерживателя сухожилий сгибателей; может развиваться как медиальная, так и латеральная нестабильность сустава
• Повреждение передней нижней межберцовой связки возможно в результате скручивания; при этом задняя нижняя межберцовая связка может оставаться интактной
• Повреждение дельтовидной связки возможно вследствие избыточной пронации стопы или сочетания супинации и наружной ротации стопы; возникновение сопутствующие повреждения зависят от механизма основной травмы.
• Пронационная травма сопровождается повреждением как переднего, так и заднего компонента синдесмоза
• Сочетание супинации и наружной ротации стопы приводит к повреждению удерживателя сгибателей и ЛКС; глубокий слой дельтовидной связки при поражении поверхностного слоя может оставаться интактным
з) Список использованной литературы:
1. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
2. Alparslan L et al: Lateral ankle instability: MR imaging of associated injuries and surgical treatment procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 12(4):346-58, 2008
