КТ, МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях коленного сустава
а) Определения:
• Костно-хрящевой дефект: травма хряща и подлежащей кости:
о Предпочтительный термин, может быть использован для обозначения острых и хронических травм
• Рассекающий остеохондрит: хроническая травма гиалинового хряща и подлежащей кости
• Костно-хрящевое повреждение/костно-хрящевой перелом: острая травма гиалинового хряща и подлежащей кости
• Хрящевое повреждение: переломы подлежащей кости отсутствуют, однако в острой фазе обычно отмечается отек костного мозга
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек суставной жидкости или контрастного препарата в хрящевой или костно-хрящевой дефект
• Локализация:
о Повреждаться может любой отдел коленного сустава
о У подростков чаще всего повреждается латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости
(Слева) Рисунок, заднемедиальная поверхность коленного сустава. Показано отслоение хряща с образованием нестабильного лоскута. Хрящевой лоскут отделен от подлежащей кости только в нижней части.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез: определяется нестабильный хрящевой лоскут га, частично отделенный от подлежащей кости. КТ-артрография была выполнена по причине возникновения артефактов при МРТ вследствие пателло-феморальной артропластики. Несмотря на то, что для подавления сигнала от металла был использован протокол MAVRIC, количество артефактов оказалось слишком большим.
2. МРТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях коленного сустава:
• В любой хрящевой дефект будет затекать суставная жидкость
• Классификация основана на наличии или отсутствии повреждения подлежащей кости, размере, морфологических особенностях дефекта, а также стабильности образуемых фрагментов
• Хрящевые повреждения:
о Щель: узкий дефект (<2-3 мм), ориентированный перпендикулярно поверхности хряща
о Дефект: классифицируют по размеру и глубине (достигает другого края или нет):
- В острой фазе характеризуется четким угловатым контуром
- В хронической фазе характеризуется округлым контуром о Отслоение: отделение хряща от подлежащей кости; между хрящом и костью визуализируется слой жидкости, параллельный суставной поверхности
о Лоскутный дефект: неполное отслоение хряща, когда он остается прикрепленным как минимум с одного края о Нестабильный фрагмент: жидкость окружает хрящевой фрагмент по всему контуру
• Костно-хрящевое повреждение:
о Вколоченная травма: вдавление на суставной поверхности с отеком подлежащего костного мозга
о Костно-хрящевой перелом в острой фазе: линия перелома пересекает хрящ и подлежащую кость:
- Обычно имеет форму чаши, иногда пересекает угол суставной поверхности
- Линия перелома окружена зоной отека костного мозга
о Нестабильный рассекающий остеохондрит: жидкость окружает костно-хрящевой фрагмент по всему или почти по всему контуру
о Внутрисуставное тело: жидкость окружает внутрисуставной хрящевой или костный фрагмент
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для постановки диагноза не обязательно проведение артрографии, достаточно высокоразрешающей традиционной МРТ
о Для подтверждения нестабильности фрагмента может потребоваться выполнение МР-артрографии или КТ-артрографии
о КТ-артрография может проводиться в тех случаях, когда пациент не может перенести МРТ или структуры коленного сустава не видны из-за металлических фиксаторов
в) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений коленного сустава:
1. Субхондральная киста:
• Может образовываться при любом виде артрита; сочетается с другими его признаками
• Кистозной дегенерации может подвергаться хронический костно-хрящевой дефект
2. Внутрикостная ганглиозная киста:
• Дольчатый контур; располагается около места прикрепления связок, но вдали от хрящевой поверхности
3. Аваскулярный некроз:
• Зона некроза имеет змеевидный контур; часто выявляется симптом «двойной линии»
4. Субхондральный стресс-перелом:
• Ранее был известен как спонтанный остеонекроз коленного сустава
• Пациенты старшего возраста
• Субхондральная гипоинтенсивная серповидная зона, окруженная отеком
• Может визуализироваться вдавление суставной поверхности
5. Варианты развития:
• Неравномерная оссификация задней поверхности мыщелков бедренной кости у детей и подростков
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: контрастный препарат окружает коано-хрящевой фрагмент по всему контуру, что свидетель-авует о неаабильноаи фрагмента.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: в латеральном мыщелке бедренной копи видна небольшая щель. Термин «щель» применяется для небольших дефектов, диаметр которых не превышает 2-3 мм.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Острая или хроническая травма, повторная травматизация
о Боли, отек, выпот в суставе, его блокирование, щелканье
2. Течение и прогноз:
• Отслоение хрящевого или костного фрагмента: формирование внутрисуставного тела
• Часто развивается вторичный остеоартроз
3. Лечение:
• Микроперелом: высверливание дефекта подлежащей кости; приводит к образованию фиброзно-хрящевой «заплаты» поверх дефекта
• Фиксация фрагмента: в острой фазе фрагмент можно прикрепить к своему ложу; процедура более эффективна, если фрагмент состоит не только из хряща, но и из кости
• Удаление свободных фрагментов хряща
• Имплантация аутологичных хондроцитов: трансплантация хряща для покрытия ограниченных дефектов
• Аутотрансплантация костно-хрящевого фрагмента-так называемая мозаичная хондропластика: выделение фрагментов хряща и костной ткани из областей, подверженных наименьшей нагрузке (например, блок или задневерхняя часть мыщелка), и покрытие ими дефекта
• Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента: при больших размерах дефекта выполняется трансплантация хряща и костной ткани от посмертных доноров
д) Список использованной литературы:
1. Као YJ et al: Evaluation and management of osteochondral lesions of the knee. Phys Sportsmed. 39(4):60-9, 2011
2. Kendell SDet al: MRI appearance of chondral delamination injuries of the knee. AJR Am J Roentgenol. 184(5): 1486-9, 2005
3. Sanders RK et al: Osteochondral injuries. Semin Ultrasound CT MR. 22(4):352-70, 2001
