2. Подготовка к процедуре:
• Оборудование:
о Стандартный набор для артрографии
б) Процедура:
1. Положение пациента/ориентиры:
• Оптимальный доступ:
о Передний
• Рентгеноскопический контроль:
о Пациент лежит на спине
о Для большего удобства под колени подкладывается подушка
о Пятка лежит на столе, пальцы направлены вверх
о Рентгеноскопия аппаратом типа С-дуги может выполняться как в передне-задней, так и в боковой проекциях
2. Подготовка оборудования:
• Пучок излучения центрируют на голеностопный сустав
• Приготовление вводимого препарата описано в отдельной статье на сайте
(Слева) Рекомендуемый вектор введения иглы между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы. Следует отметить, что маркер С-дуги установлен выше линии сустава.
(Справа) Артрография, боковая проекция: визуализируется игла, направленная краниальной, чтобы пройти под передней губой большеберцовой кости. Контрастный препарат вытекает от иглы в полость голеностопного и подтаранного суставов. Эти суставы сообщаются в 15% случаев.
3. Этапы процедуры:
• Рентгеноскопический контроль:
о Пальпируется дорсальная артерия стопы (необходимо избежать ее повреждения)
о Для анестезии поверхностных тканей и введения препарата используется игла диаметром 0,5 мм (25G) и длиной 4 см (1,5 дюйма)
о Область введения:
- Между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы:
Игла может вводиться медиальнее или латеральнее сухожилий
- Игла вводится под углом 30-45° к головному концу и на 1-2 см дистальнее голеностопного сустава:
Если иглу вводить по линии сустава, видимой при рентгеноскопии в передне-задней проекции, игла попадет в переднюю губу большеберцовой кости
- Также игла может быть введена в латеральное свободное пространство голеностопного сустава
• Продвижение иглы в полость голеностопного сустава:
о Иглу вводят до тех пор, пока она не достигнет кости, после чего иглу отодвигают назад на 1 мм
о Вводят небольшое количество анестетика; если он поступает свободно, значит конец иглы находится в полости сустава
• Заполняют полость сустава, как правило, 6-12 мл препарата:
о В 15% случаев заполняется полость еще и подтаранного сустава
• Рентгенограммы:
о Отражают положение иглы, начальный этап введения контрастного препарата и полное заполнение им полости сустава
• Ультразвуковой контроль:
о Датчик устанавливают по длинной оси сустава
о Игла вводится в то же место, что и при рентгеноскопическом контроле
• Протокол МРТ:
о Пациент лежит на спине, пятка упирается в стол, пальцы направлены вертикально в сторону потолка
о Для выявления патологических изменений костного мозга и мышечной атрофии необходимо получение Т1-взвешенных изображений в одной плоскости без подавления сигнала от жировой ткани
о Патологические изменения хрящей лучше всего видны, как правило, на сагиттальных и коронарных срезах
о Патологические изменения связок лучше видны, как правило, на аксиальных и коронарных срезах
о Рекомендуемый протокол:
- Сагиттальные срезы с подавлением сигнала от жировой ткани, взвешенные по Т1 и протонной плотности в режиме FSE
- Коронарные срезы с подавлением сигнала от жировой ткани, взвешенные по Т1
- Аксиальные срезы с подавлением сигнала от жировой ткани, взвешенные по протонной плотности в режиме FSE, и взвешенные по Т1 без подавления сигнала от жировой ткани
• Протокол КТ:
о При наличии металлических имплантатов в голеностопном суставе предпочтительнее выполнять КТ-артрографию, а не МР-артрографию
о Пациент лежит на спине, пятка упирается в стол, пальцы направлены вертикально
о МСКТ, толщина среза миллиметр или меньше, реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях
о Для выявления повреждений сухожильного аппарата проводится сканирование в мягкотканном режиме
• Введение препарата в предахиллову синовиальную сумку:
о Лучше всего выполнять под контролем УЗИ:
- Датчик устанавливают по длинной оси
- Иглу диаметром 0,5 мм вводят сквозь ахиллово сухожилие в синовиальную сумку
о Также может проводиться под рентгеноскопическим контролем:
- Пальпация ахиллова сухожилия
- Продвижение иглы между сухожилием и задним отростком пяточной кости
- Игла продвигается одновременно с введением лидокаина, пока не пропадет сопротивление
- Затем введением контрастного препарата подтверждается нахождение иглы в синовиальной сумке
(Слева) Рентгеноскопия в проекции суставной щели голеностопного сустава: визуализируется игла, введенная в латеральное свободное пространство. Эьлт доступ может использоваться при наличии крупных остеофитов спереди.
(Справа) УЗ датчик установлен по длинной оси, стопа находится в положении подошвенного сгибания. Игла вводится в передний заворот сустава с краниальным отклонением, как показано линией.
4. Отчет:
• Разрывы связок, хрящевые и костно-хрящевые дефекты, свободные тела, синовит
• Сообщение с полостью подтаранного сустава
5. Другие методы диагностики:
• Лучевая диагностика:
о Неинвазивная МР-артрография:
- Менее информативна в выявлении патологических изменений хрящей и связок
о Непрямая МР-артрография с внутривенным контрастным усилением:
- Отсутствие растяжения сустава затрудняет оценку хрящей
2. Трудности:
• Игла введена слишком близко к головному концу:
о В передне-задней проекции игла накладывается на суставную щель
о В боковой проекции игла упирается в передний край большеберцовой кости
• Контрастный препарат заполняет полость подтаранного сустава:
о Вариант нормы
о Эффективность лечебной процедуры может достигаться за счет воздействия на подтаранный или большеберцово-таранный сустав
