• Голеностопный сустав является блоковидным: в норме возможно лишь тыльное и подошвенное сгибание
• Тело таранной кости представляет собой шип, который удерживается в пазе, сформированном большеберцовой и малоберцовой костями
• Купол таранной кости, несмотря на такое название, на деле является вогнутым блоком:
о Спереди его ширина больше, чем сзади
о Голеностопный сустав наиболее стабилен в положении тыльного сгибания
• С медиальной и латеральной сторон суставные поверхности ориентированы вертикально:
о Ограниченные ими отделы полости сустава называют соответственно медиальным и латеральным свободными пространствами
Голеностопный сустав, латеральный вид: показаны два комплекса связок, которые несмотря на близкое расположение, выполняют разные функции. Связки синдесмоза (ПНМ, ЗНМ и межкостная) поддерживают правильную ширину паза и препятствуют наружной ротации стопы. ЛКС (ПТМ,ЗТМ и пяточно-малоберцовая) препятствуют наружной ротации стопы и смещению голени в передне-заднем направлении.
Голеностопный сустав, вид сзади: показаны два компонента задней межберцовой связки: задний нижний межберцовый пучок, соединяющий «заднюю» лодыжку с малоберцовой костью на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, и межлодыжковая связка, соединяющая заднемедиальную поверхность большеберцовой кости и дистальный отдел малоберцовой кости. Межкостная мембрана соединяет диафизы большеберцовой и малоберцовой костей на всем их протяжении. Ее утолщенный дистальный отдел получил название межкостной связки.
Голеностопный сустав, медиальный вид: показана дельтовидная связка. Она состоит из разных непостоянных компонентов, называемых по месту их отхождения и прикрепления. Глубокий слой дельтовидной связки начинается на нижней поверхности медиальной лодыжки. На этом рисунке он в основном закрыт медиальной лодыжкой.
Артрография с воздушным контрастированием голеностопного сустава, боковая проекция: визуализируется нормальный контур сустава. Видны передний заворот, достигающий гребня таранной кости, и задний заворот, достигающий заднего отростка таранной кости. Спереди граница верхнего заворота располагается несколько выше суставной щели.
Артрография голеностопного сустава, передне-задняя проекция: наблюдается нормальное заполнение медиального и латерального свободных пространств. Передний и задний завороты накладываются на тело таранной кости. В положении лежа на спине задний заворот заполняется первым.
Артрография голеностопного сустава в проекции суставной щели, пациент, перенесший артродез подтаранного сустава: голеностопный сустав не изменен. Плотно контрастирую-щиеся передний и задний завороты накладываются на тело таранной кости. Контрастный препарат в медиальном и латеральном свободных пространствах не выходит за пределы верхушек лодыжек.
• Капсула сустава:
о Прикрепляется к передней поверхности большеберцовой кости несколько выше суставной щели
о Прикрепляется к дорсальной поверхности шейки таранной кости в области ее гребня
о Выделяют медиальный, латеральный, верхний, передний и задний завороты
о Полость сустава сообщается с влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
о Может сообщаться с полостью подтаранного сустава (15%)
• Три комплекса стабилизирующих связок: дельтовидный, латеральный коллатеральный и синдесмозный
• Дистальный межберцовый сустав:
о В основном является амфиартрозом, объем движения между большеберцовой и малоберцовой костями мал
о Дистальный отдел сочленения между большеберцовой и малоберцовой костями выстлан синовиальной оболочкой, переходящей на голеностопный сустав
МР-артрография, аксиальные срезы голеностопного сустава сверху вниз: передние и задние связки на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Жидкость между большеберцовой и малоберцовой костями - на 1 см проксимальнее суставной поверхности соответствует синдесмозному завороту. Передний заворот имеет округлую форму, а его верхний край лежит выше суставной поверхности на 5-10 мм. Медиальный фасциальный рукав-это мягкотканный пучок, являющийся продолжением передней части поверхностного слоя дельтовидной связки, медиальной части надкостницы и удерживателя сухожилий сгибателей.
На уровне купола таранной кости видно, что добавочная большеберцово-таранная связка (Бассетта) начинается от малоберцовой кости, идет кверху и медиально и прикрепляется к переднелатеральному углу нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Передние пучки поверхностного слоя дельтовидной связки общим основанием начинаются на передней поверхности медиальной лодыжки и веерообразно расходятся в сторону опоры таранной кости, пяточно -ладьевидной связки, ладьевидной и таранной костей.
На уровне верхнего края шейки таранной кости ПТМС прикрепляется к переднелатеральному углу тела таранной кости. ЗТМС толще и имеет поперечную исчерченность подобно ПКС. Межлодыжковая связка может вплетаться в ЗТМС.
Глубокий слой дельтовидной связки состоит из толстого и прочного заднего пучка и тонкого переднего пучка. Последний при МРТ может не визуализироваться. Большеберцово-ладьевидный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки располагается в самом ее верху, прикрепляясь к ладьевидной кости над пяточно-ладьевидной связкой.
Добавочная передняя таранно-малоберцовая связка располагается ниже соответствующей основной связки и на МР-томограммах с ней сливается. Большеберцово-пяточно-ладьевидный и большеберцово-ладьевидный пучки поверхностного слоя дельтовидной связки лежат глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы.
На уровне верхушки малоберцовой кости пяточно-малоберцовая связка видна сзади и снизу от сухожилий малоберцовых мышц. У этого пациента задний заворот голеностопного сустава сообщается с полостью подтаранного сустава. Пяточно-ладьевидная связка к связкам голеностопного сустава не относится. Ее верхнемедиальный пучок вплетается в большеберцово-пяточно-ладьевидный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки.
МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальные срезы голеностопного сустава от латеральной поверхности к медиальной, разные пациенты: на крайнем латеральном срезе коллатеральные связки хорошо контурируются на фоне расширенных заворотов сустава. Заполнение полости подтаранного сустава является вариантом нормы.
На этом срезе хорошо видны косо расположенная связка Бассетта и добавочная передняя межберцовая связка, лежащая снизу от собственно передней межберцовой связки. Межлодыжковая связка достигает задней таранно-малоберцовой связки; их волокна могут переплетаться.
Межлодыжковая связка образует менисковидную структуру, за счет чего препятствует смещению костей в суставе кзади. На томограммах эта структура может имитировать свободное тело.
Межлодыжковая связка располагается ниже задней нижней межберцовой связки и прикрепляется к большеберцовой кости еще более медиально. Места ее прикрепления могут варьировать.
У этого пациента место прикрепления капсулы сустава к передней поверхности большеберцовой кости расположено несколько выше, чем обычно, однако это вариант нормы. Дистальнее капсула сустава прикрепляется к гребню таранной кости на границе между ее телом и шейкой.
На медиальном срезе голеностопного сустава межлодыжковая связка достигает большеберцовой кости. Задняя нижняя межберцовая связка прикрепляется раньше, и на этом срезе уже не видна.
МР-артр_ография в режиме Т1ВИ FS, коронарные срезы правого голеностопного сустава от задней поверхности к передней, разные пациенты. На крайнем заднем срезе четко различимы оба компонента задней межберцовой связки. На уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости задняя нижняя межберцовая связка идет от «задней» лодыжки и латеральной поверхности большеберцовой кости к малоберцовой кости. Межлодыжковая связка располагается ниже и идет от медиального края задней поверхности большеберцовой кости к малоберцовой кости, образуя губообразную структуру.
На срезе, проходящем немного ближе кпереди, визуализируются части задней межберцовой связки, ниже которой видна задняя таранно-малоберцовая связка.
Футболист молодого возраста. Выявляется необычно крупный синдесмозный заворот, что может указывать на перенесенную ранее травму. Однако на момент исследования клинические проявления отсутствовали.
Задняя часть глубокого слоя дельтовидной связки отходит от заднего бугорка медиальной лодыжки и задней поверхности переднего бугорка. Затем волокна связки проходят несколько ниже и прикрепляются к вогнутой медиальной поверхности тела таранной кости. Из подтаранного сустава контрастный препарат распространяется под пяточно-малоберцовую связку.
Следует отметить нормальную степень заполнения контрастным препаратом медиального и латерального свободных пространств, что позволяет оценить состояние гиалинового хряща суставных поверхностей на всем их протяжении.
На уровне переднего бугорка медиальной лодыжки визуализируется большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки (наиболее толстый поверхностный пучок). Он проходит вертикально от медиальной лодыжки до опоры таранной кости.
Косой ход передней межберцовой связки у этого пациента определяется необычайно хорошо на всем протяжении. Переднелатеральный заворот крупнее, чем обычно, что указывает на давнее повреждение передней таранно-малоберцовой связки. Переднемедиальная часть суставной поверхности большеберцовой кости чашеобразно вогнута и покрыта хрящом.
Передняя часть глубокой большеберцово-таранной связки прикрепляется к проксимальному отделу шейки таранной кости. Большеберцово-пяточно-ладьевидная связка, лежащая более поверхностно, вплетается в верхнемедиальный пучок пяточно-ладьевидной связки.
Передний заворот подтаранного сустава заканчивается на уровне шейки таранной кости. Передняя часть поверхностного слоя дельтовидной связки продолжается кпереди и прикрепляется к шейке таранной кости и срединному возвышению ладьевидной кости.
1. Внутренние структуры голеностопного сустава:
• Медиальная коллатеральная связка = дельтовидная связка:
о Состоит из поверхностного и глубокого слоев
о Глубокий слой: задняя и передняя большеберцово-таранные связки:
- Задняя большеберцово-таранная связка: толстая, короткая, поперечно исчерчена, ориентирована косо;соединяет задний бугорок медиальной лодыжки с медиальной ямкой тела таранной кости; препятствует наружной ротации стопы
- Передняя большеберцово-таранная связка: тонкая, соединяет передний бугорок и область перехода тела таранной кости в шейку; может отсутствовать
о Поверхностный слой: отходит от медиального (поверхностного) края медиальной лодыжки:
- Волокна отходят от поверхностного края медиальной лодыжки
- Вплетаются в надкостницу и удерживатель сухожилий сгибателей вдоль заднелатерального края медиальной лодыжки
- Обеспечивает ротационную стабильность
- Состоит из множества непостоянных пучков, называемых по области прикрепления
- Большеберцово-пяточный пучок: наиболее толстый и прочный, прикрепляющийся к опоре таранной кости
- Передний большеберцово-таранный, большеберцово-пяточно-ладьевидный и большеберцово-ладьевидный пучки: лежат глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы
- Задний большеберцово-таранный пучок: прикрепляется к телу таранной кости
• Медиальный фасциальный рукав:
о Протяженный пучок фиброзной ткани, проходящий вдоль медиальной поверхности медиальной лодыжки
о Волокна поверхностного слоя дельтовидной связки вплетаются в надкостницу, а она в свою очередь вплетается в удерживатель сухожилий сгибателей
• Синдесмозные связки = межберцовые связки:
о Три компонента, обеспечивают правильную ширину паза голеностопного сустава
о Формируют амфиартроз между большеберцовой и малоберцовой костями
о Передняя нижняя межберцовая связка (ПНМС):
- Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
- Ориентирована слегка косо (верхний конец выше и меди-альнее, нижний - ниже и латеральнее)
- Почти во всех случаях выявляется отдельный нижний пучок (связка Бассетта)
о Задняя нижняя межберцовая связка: два пучка:
- Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС): располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, соединяет «заднюю» лодыжку и малоберцовую кость; толстая, поперечно исчерчена
- Межлодыжковая связка (иногда называется поперечная задняя межберцовая связка) лежит ниже и глубже ЗНМС; ориентирована косо, соединяет «заднюю» лодыжку и малоберцовую кость; выявляется у 80% пациентов
о Межкостная связка:
- Между передней и задней межберцовыми связками
- Утолщение межкостная мембраны, соединяющей диафизы большеберцовой и малоберцовой костей
- Заканчивается на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
Ниже связки находится заворот синовиальной оболочки
• Комплекс латеральных коллатеральных связок (ЛКС):
о Состоит из трех компонентов, препятствующих переднему смещению голени, внутренней и наружной ротации стопы
о Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС):
- Связка вплетается в нижележащую часть капсулы сустава
- Место отхождения: переднелатеральная поверхность верхнего угла тела таранной кости несколько дистальнее суставной поверхности
- Место прикрепления: передний край малоберцовой кости на 1 см проксимальнее ее верхушки
- Обычно выявляется нижний добавочный пучок
- Обеспечивает ротационную стабильность
- Очень часто подвергается разрыву у лиц, ведущих активный образ жизни
о Пяточно-малоберцовая связка (ПМС):
- Образует дно влагалища сухожилий малоберцовых мышц
- Место отхождения: латеральный край пяточной кости позади голеностопного сустава
- Место прикрепления: переднелатеральный край малоберцовой кости на 8 мм проксимальнее ее верхушки
- Играет главную роль в предотвращении избыточной внутренней ротации стопы
- Изолированный разрыв этой связки без разрыва ПТМС встречается редко
о Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС):
- Широкий поперечно исчерченный пучок
- Место отхождения: медиальный край малоберцовой кости на 1 см проксимальнее ее верхушки
- Место прикрепления: задняя поверхность таранной кости, может вплетаться в межлодыжковую связку
- Разрывается редко
б) Список использованной литературы:
1. Won HJ et al: Morphological variations of the deltoid ligament of the medial ankle. Clin Anat. 29(8):1059-1065, 2016
2. Golano P et al: Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc. 18(51:557-69, 2010
3. Hermans JJ et al: Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 217(6):633-45, 2010
4. Oh CS et al: Anatomic variations and MRI of the intermalleolar ligament. AIR Am J Roentgenol. 186(4):943-7, 2006
5. Burks RT et al: Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med. 22(1):72-7, 1994
Видео урок №1: анатомия голеностопного сустава (art. talocruralis)
Видео урок №2: топографическая анатомия области голеностопного сустава
