Обсуждение лечения повреждения сухожилия длинной головки бицепса
Ian Lo: Давайте перейдем к другому противоречивому вопросу, касающемуся сухожилия бицепса. Мне всегда было трудно определить, нужно ли вмешательство на бицепсе или нет, особенно когда имеются другие повреждения, такие как разрывы вращательной манжеты. Paul, когда Вы выполняете вмешательства на бицепсе?
Paul Brady, MD: Первым требованием является высокий уровень клинической настороженности. Когда я осматриваю пациента с первичной жалобой на боль и подозреваю патологические изменения вращательной манжеты или сухожилия подлопаточной мышцы, я перед операцией обсуждаю с пациентом возможность сопутствующего патологического состояния бицепса и возможные варианты лечения.
При выявлении во время артроскопии дегенеративных изменений бицепса,частичного разрыва 30-40 % толщины сухожилия или признаков нестабильности сухожилия бицепса (подвывих или вывих) я считаю, что вмешательство показано. При сопутствующих патологических состояниях сухожилия подлопаточной мышцы возникает другая ситуация. В этих случаях обычно имеется нестабильность бицепса и, если не выполнить манипуляции с ним, его нестабильность сохранится, а реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы будет обречена на провал.
I.L.: Ваши показания к выполнению тенотомии и тенодеза?
Р.В.: У большинства пациентов с повреждениями бицепса я предпочитаю выполнять тенодез винтом BioComposite Tenodesis Screw. Я считаю, что при этом обеспечивается лучшая функциональность и косметический эффект. Однако у пожилого пациента с объемной рукой, особенно при изолированном повреждении бицепса, когда выполнение тенодеза значительно усложнит программу реабилитации, разумным решением является выполнение тенотомии.
Я предпочитаю выполнять фиксацию винтом BioComposite Tenodesis screw, так как он обеспечивает самую прочную фиксацию и позволяет сохранять натяжение сухожилия во время выполнения фиксации.
Схема тенодеза сухожилия бицепса в проксимальном отделе межбугорковой борозды.
А. Перед выполнением тенодеза сухожилие бицепса проходит через плечевой сустав.
Б. Движения плечевого сустава вызывают смещение сухожилия бицепса относительно межбугорковой борозды.
В. После выполнения тенодеза с фиксацией сухожилия в области мужбугорковой борозды оно больше не проходит через сустав.
Г. Так как сухожилие не пересекает плечевой сустав, движения в нем не вызывают смещения сухожилия в межбугорковой борозде.
Таким образом, устраняется боль, вызванная движениями воспаленного сухожилия в этой области.
I.L.: Что Вы скажите об уровне тенодеза? Предпочитаете ли Вы выполнение тенодеза в верхнем или среднем отделе борозды, либо выполняете полуоткрытый субпек-торальный тенодез? Какие факторы влияют на Ваше решение при выборе каждой из методик?
Р.В.: Уровень выполнения тенодеза зависит от двух факторов — состояния сухожилия бицепса по всей его длине и наличия сопутствующих повреждений. Если патологические изменения бицепса распространяются в область межбугорковой борозды и являются значимыми, показано выполнение тенодеза в нижних отделах борозды или полуоткрытый субпекторальный тенодез для удаления всей нездоровой ткани. Однако если качество ткани сухожилия в межбуторковой борозде не нарушено, я считаю, что имеется больше вариантов локализации тенодеза.
Если также наблюдается разрыв надостной мышцы, я выполняю тенодез у переднелатерального аспекта большого бугорка и использую эту конструкцию как латеральный анкер для наложения простых швов. При разрыве верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы без разрыва сухожилия надостной, я выполняю тенодез в верхнем отделе межбугорковой борозды, а также в верхнем отделе костного ложа малого бугорка и использую остающиеся лигатуры для реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы.
I.L.: Мне нравится Ваш алгоритм, Paul. Он упрощает мой выбор. Что можно сказать о разрыве сухожилия длинной головки бицепса? Доктор Burkhart, Вы когда-нибудь пытались выполнить рефиксацию или тенодез при остром разрыве сухожилия длинной головки бицепса?
Stephen Burkhart: Мы знаем, что многие пациенты после разрыва сухожилия длинной головки бицепса хорошо отвечают на консервативное лечение. Однако у пациентов с жалобами на боль, дискомфорт, связанный со спазматическими сокращениями, ощутимую слабость или на неприемлемый косметический дефект для восстановления натяжения длинной головки бицепса и минимизации деформации показано выполнение тенодеза бицепса. У этих пациентов, если длина и качество сухожилия достаточны, я предпочитаю вернуть сухожилие в более проксимальное положение, а не выполнять субпекторальный тенодез.
При этом сухожилие бицепса возвращается в межбугорковую борозду, восстанавливается натяжение длинной головки бицепса, уменьшается косметический дефект, при этом также может восстановиться функция. Однако в хронических ретрагированных случаях длина сухожилия будет для проксимальной фиксации недостаточна, и я выполняю субпекторальный тенодез.
