Обсуждение техники операции при неполнослойном разрыве вращательной манжеты (PASTA, Partial Articular Surface Tendon Avulsion)
Ian Lo: Хорошо, давайте перейдем к другому неоднозначному вопросу — неполнослойным разрывам суставной поверхности вращательной манжеты или так называемым частичным отрывам суставной поверхности сухожилия (PASTA, Partial Articular Surface Tendon Avulsion). Давайте предположим, что имеется разрыв 50% волокон. Paul, какую технику рефиксации Вы предпочитаете?
Paul Brady, MD: У таких пациентов я предпочту выполнить чрессухожильную фиксацию. Из различных биомеханических исследований мы знаем, что чрессухожильная фиксация, сохраняющая оставшиеся неповрежденными волокна, более устойчива к нагрузкам, чем реконструкция вращательной манжеты после формирования полного разрыва. Кроме того, теоретически эти волокна могут быть источником клеток и перераспределять нагрузку в ранней реабилитационной фазе.
По этим причинам, если после удаления нестабильных разорванных волокон остается область прочного прикрепления 25 % и более волокон сухожилия, я выполняю чрессухожильную рефиксацию.
Р.В.: При достаточно протяженном повреждении PASTA после тщательной обработки костного ложа я устанавливаю два анкера с медиальной стороны. Переднемедиальный анкер обычно удается установить через передний верхнелатеральный порт (чтобы не повреждать вращательную манжету во время введения). Заднемедиальный анкер устанавливается чрессухожильно. Я применяю спинальную иглу и челночную методику (как показано на DVD) для проведения двух лигатур каждого анкера через четыре участка вращательной манжеты.
Затем я завязываю лигатуры одного цвета каждого анкера с формированием горизонтальных матрасных швов, а лигатуры другого цвета связываю между анкерами по методике двух блоков. После завязывания медиальных швов я не срезаю концы лигатур, а провожу их с латеральной стороны для компрессии сухожилия и фиксирую двумя анкерами SwiveLock.
Схема однорядной анкерной реконструкции частичного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты (PASTA).
А. Точечная фиксация достигнута применением только латерального анкера.
Б. При отведении плеча в результате приподнимания медиальной вращательной манжеты формируется точно такое же повреждение PASTA, несмотря на выполненную латеральную фиксацию.
I.L.: Вы комбинируете методику двух блоков и мосто-видную методику для реконструкции разрыва PASTA, то есть применяете так называемую методику PASTA-Bridge?
Р.В.: Да, комбинируя эти методики, мы отделяем полость сустава от костного ложа и выполняем компрессию медиальных отделов сухожилия по методике двух блоков. Оставшиеся латеральные отделы прижимаются мостовидно проведенными лигатурами. Хотя разрыв манжеты неполнослойный, можно предположить, что оставшиеся неповрежденными волокна не в оптимальном состоянии, следовательно, применение методики, эквивалентной чрескостному шву, может быть обосновано.
I.L.: Красивая методика. У меня всегда возникали проблемы при чрессухожильном введении анкеров, так как их нужно вслепую провести через субакромиальное пространство в плечевой сустав и большой бугорок. Доктор Burkhart, у Вас есть какие-нибудь специальные приемы для облегчения этого этапа?
Stephen Burkhart: Имеется пара небольших приемов, которые Вы можете использовать. В первую очередь, перед введением анкеров Вы должны выполнить субакромиальную декомпрессию и очистить субакромиальное пространство от ткани синовиальной сумки. Это необходимо для того, чтобы во время проведения нитей для завязывания узлов они не застревали в волокнах бурсы, и Вам не пришлось бы без необходимости работать шейвером в субакромиальном пространстве с риском повредить лигатуры.
Во-вторых, я всегда применяю спинальную иглу для определения корректного угла доступа и оставляю ее в таком положении, как направитель. И, наконец, для того чтобы быть уверенным в соблюдении этого угла при введении пробойника и фиксатора, я обычно использую маленькую канюлю, установленную чрессухожильно сквозь ткань вращательной манжеты. Этим путем я гарантированно точно и эффективно установлю анкер. Маленькое пятимиллиметровое отверстие, которое образуется при введении канюли путем разведения прилежащих сухожильных волокон действительно не имеет клинического значения, особенно если реконструкция сухожилия проводится по методике двух блоков и мостовидной фиксации или PASTA-bridge.
I.L.: Это несколько великолепных приемов. Последний вопрос, касающийся бурсэктомии при повреждениях PASTA. На этом этапе Вы всегда выполняете акромиопластику или как Вы оцениваете, когда и в каком объеме выполнять декомпрессию?
S.B.: Когда я работаю в субакромиальном пространстве при повреждении PASTA, важна оценка предоперационных рентгенограмм и артроскопических признаков импинджмента. Для облегчения идентификации чрессухожильных структур я всегда выполняю бурсэктомию. Хотя мы обычно считаем повреждения PASTA дегенеративными, в их патогенезе может иметь значение внешний импинджмент, так как давление на верхнюю поверхность сухожилия нередко приводит к развитию значительных растягивающих нагрузок на суставную поверхность вращательной манжеты, вызывая разрывы волокон сухожилия.
По этой причине, если в дополнение к II или III типу акромиона при артроскопии субакромиального пространства выявляются признаки импинджмента, я выполняю акромиопластику как часть лечения при повреждении PASTA.
