МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Обсуждение техники операции при неполнослойном разрыве вращательной манжеты (PASTA, Partial Articular Surface Tendon Avulsion)

Ian Lo: Хорошо, давайте перейдем к другому неоднозначному вопросу — неполнослойным разрывам суставной поверхности вращательной манжеты или так называемым частичным отрывам суставной поверхности сухожилия (PASTA, Partial Articular Surface Tendon Avulsion). Давайте предположим, что имеется разрыв 50% волокон. Paul, какую технику рефиксации Вы предпочитаете?

Paul Brady, MD: У таких пациентов я предпочту выполнить чрессухожильную фиксацию. Из различных биомеханических исследований мы знаем, что чрессухожильная фиксация, сохраняющая оставшиеся неповрежденными волокна, более устойчива к нагрузкам, чем реконструкция вращательной манжеты после формирования полного разрыва. Кроме того, теоретически эти волокна могут быть источником клеток и перераспределять нагрузку в ранней реабилитационной фазе.
По этим причинам, если после удаления нестабильных разорванных волокон остается область прочного прикрепления 25 % и более волокон сухожилия, я выполняю чрессухожильную рефиксацию.

I.L.: Ваша излюбленная методика чрессухожильной фиксации?

Р.В.: При достаточно протяженном повреждении PASTA после тщательной обработки костного ложа я устанавливаю два анкера с медиальной стороны. Переднемедиальный анкер обычно удается установить через передний верхнелатеральный порт (чтобы не повреждать вращательную манжету во время введения). Заднемедиальный анкер устанавливается чрессухожильно. Я применяю спинальную иглу и челночную методику (как показано на DVD) для проведения двух лигатур каждого анкера через четыре участка вращательной манжеты.

Затем я завязываю лигатуры одного цвета каждого анкера с формированием горизонтальных матрасных швов, а лигатуры другого цвета связываю между анкерами по методике двух блоков. После завязывания медиальных швов я не срезаю концы лигатур, а провожу их с латеральной стороны для компрессии сухожилия и фиксирую двумя анкерами SwiveLock.

Реконструкция неполнослойного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава
Схема однорядной анкерной реконструкции частичного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты (PASTA).
А. Точечная фиксация достигнута применением только латерального анкера.
Б. При отведении плеча в результате приподнимания медиальной вращательной манжеты формируется точно такое же повреждение PASTA, несмотря на выполненную латеральную фиксацию.

I.L.: Вы комбинируете методику двух блоков и мосто-видную методику для реконструкции разрыва PASTA, то есть применяете так называемую методику PASTA-Bridge?

Р.В.: Да, комбинируя эти методики, мы отделяем полость сустава от костного ложа и выполняем компрессию медиальных отделов сухожилия по методике двух блоков. Оставшиеся латеральные отделы прижимаются мостовидно проведенными лигатурами. Хотя разрыв манжеты неполнослойный, можно предположить, что оставшиеся неповрежденными волокна не в оптимальном состоянии, следовательно, применение методики, эквивалентной чрескостному шву, может быть обосновано.

I.L.: Красивая методика. У меня всегда возникали проблемы при чрессухожильном введении анкеров, так как их нужно вслепую провести через субакромиальное пространство в плечевой сустав и большой бугорок. Доктор Burkhart, у Вас есть какие-нибудь специальные приемы для облегчения этого этапа?

Stephen Burkhart: Имеется пара небольших приемов, которые Вы можете использовать. В первую очередь, перед введением анкеров Вы должны выполнить субакромиальную декомпрессию и очистить субакромиальное пространство от ткани синовиальной сумки. Это необходимо для того, чтобы во время проведения нитей для завязывания узлов они не застревали в волокнах бурсы, и Вам не пришлось бы без необходимости работать шейвером в субакромиальном пространстве с риском повредить лигатуры.

Во-вторых, я всегда применяю спинальную иглу для определения корректного угла доступа и оставляю ее в таком положении, как направитель. И, наконец, для того чтобы быть уверенным в соблюдении этого угла при введении пробойника и фиксатора, я обычно использую маленькую канюлю, установленную чрессухожильно сквозь ткань вращательной манжеты. Этим путем я гарантированно точно и эффективно установлю анкер. Маленькое пятимиллиметровое отверстие, которое образуется при введении канюли путем разведения прилежащих сухожильных волокон действительно не имеет клинического значения, особенно если реконструкция сухожилия проводится по методике двух блоков и мостовидной фиксации или PASTA-bridge.

I.L.: Это несколько великолепных приемов. Последний вопрос, касающийся бурсэктомии при повреждениях PASTA. На этом этапе Вы всегда выполняете акромиопластику или как Вы оцениваете, когда и в каком объеме выполнять декомпрессию?

S.B.: Когда я работаю в субакромиальном пространстве при повреждении PASTA, важна оценка предоперационных рентгенограмм и артроскопических признаков импинджмента. Для облегчения идентификации чрессухожильных структур я всегда выполняю бурсэктомию. Хотя мы обычно считаем повреждения PASTA дегенеративными, в их патогенезе может иметь значение внешний импинджмент, так как давление на верхнюю поверхность сухожилия нередко приводит к развитию значительных растягивающих нагрузок на суставную поверхность вращательной манжеты, вызывая разрывы волокон сухожилия.

По этой причине, если в дополнение к II или III типу акромиона при артроскопии субакромиального пространства выявляются признаки импинджмента, я выполняю акромиопластику как часть лечения при повреждении PASTA.

- Также рекомендуем "Обсуждение применения трансплантатов при лечении вращательной манжеты плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: