Обсуждение техники операции при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы
Ian Lo: Поговорим о разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. Доктор Burkhart, Вы очень хорошо разработали и отстаиваете артроскопическую реконструкцию сухожилия подлопаточной мышцы. Вы всегда восстанавливаете сухожилие подлопаточной мышцы при его разрывах? Были ли случаи, когда Вы выполнили только дебридмент области разрыва верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы?
Stephen Burkhart: По моему мнению, сухожилие подлопаточной мышцы является самым важным из сухожилий вращательной манжеты, поэтому любое его повреждение требует вмешательства. Анатомически это большое сухожилие важно для обеспечения передней стабильности и формирования переднего момента силы в паре сил поперечной плоскости. Невыявленные и невосстановленные патологические изменения сухожилия подлопаточной мышцы являются значительной причиной неудачных исходов после реконструкции вращательной манжеты. В этой связи, я отношусь к повреждениям сухожилия подлопаточной мышцы так же, как Вы относились бы к разрывам сухожилия надостной мышцы.
Если у пациента диагностирован полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы длиной 1 см, Вы выполнили бы рефиксацию, не так ли? Конечно, да. И Вы должны сделать то же самое с сухожилием подлопаточной мышцы. Если у пациента имеется полнослойный разрыв верхнего отдела сухожилия подлопаточной мышцы, я рефиксирую его. Точно так же я отношусь и к частичным разрывам. Если представляется, что частичный разрыв вовлекает больше, чем одну треть толщины сухожилия подлопаточной мышцы, особенно если возникло беспокойство относительно состоятельности медиального удерживателя бицепса и наличия подвывихов сухожилия длинной головки, я выполняю рефиксацию сухожилия подлопаточной мышцы, а также вмешательство на длинной головке бицепса. У физически активных пациентов я предпочитаю выполнять тенодез бицепса, а не тенотомию.
Я считаю, что в долговременной перспективе дебридмент полнослойного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы будет таким же ненадежным, как дебридмент при разрыве сухожилия надостной мышцы. Со временем результаты, скорее всего, будут ухудшаться. Я могу предпочесть выполнение дебридмента сухожилия подлопаточной мышцы только у пожилого непритязательного пациента, который может не хотеть переносить длительный период реабилитации. В этой ситуации у пожилого нетребовательного пациента при вмешательстве на сухожилии бицепса я, возможно, также выберу тенотомию.
Схема (А) и соответствующий артроскопический снимок (Б), воспроизводящие вид передних структур плечевого сустава при осмотре из заднего порта (правый плечевой сустав).
Аксиальная схема (В) при другом ракурсе уточняет анатомические взаимоотношения.
Медиальный удерживатель (М) сухожилия длинной головки бицепса (ВТ) прикрепляется к малому бугорку головки плечевой кости (Н) в непосредственной близости от верхнелатерального угла сухожилия подлопаточной мышцы (SSc).
С — клювовидный отросток, G — гленоид.
I.L.: Как Вы поступаете с клювовидном отростком, Paul? Всегда ли Вы выполняете коракопластику перед реконструкцией сухожилия подлопаточной мышцы? Что Вы считаете показанием для коракопластики.
Paul Brady, MD: Выполнение коракопластики вместе с реконструкцией сухожилия подлопаточной мышцы является обычной процедурой. Но мы не выполняем ее во всех случаях. Во-первых, мы должны четко различать удаление мягких тканей с нижней поверхности клювовидного отростка и из субклювовидного пространства от настоящей резекции кости верхушки клювовидного отростка или коракопластики. Удаление мягких тканей и бурсэктомия в субклювовидном пространстве имеют большое значение, и я выполняю этот этап практически во всех случаях полнослойных разрывов сухожилия подлопаточной мышцы.
Я выполняю эти манипуляции рутинно, так как удаление мягких тканей улучшает визуализацию и мобильность сухожилия, что позволяет добиться реконструкции без натяжения.
Фактор, заставляющий меня выполнить коракопластику, прост. Я думаю, что повреждающий эффект коракопластики невелик (почти такой же, как при акромиопластике), а потенциальная польза значительна. При удалении ткани ротаторного интервала я всегда оголяю верхушку клювовидного отростка при наличии любых патологических изменений сухожилия подлопаточной мышцы. Если кончик шейвера, диаметр которого составляет 5 мм, легко проходит между верхушкой клювовидного отростка и сухожилием подлопаточной мышцы, я не выполняю коракопластику. Если при этом имеется хоть какое-то затруднение, следует резецировать верхушку клювовидного отростка.
При выполнении коракопластики я слежу за тем, чтобы резекция шла параллельно сухожилию подлопаточной мышцы, а также за сохранением корако-акромиальной арки и объединенного сухожилия.
Схема (А) и соответствующее артроскопическое фото (Б) демонстрируют полный отрыв сухожилия подлопаточной мышцы (SSc) с медиальной ретракцией (черные стрелки) почти до уровня гленоида (G) в сочетании с медиальным вывихом сухожилия длинной головки бицепса (ВТ).
В. Аксиальная проекция. В этой ситуации «знак запятой» ведет к верхнелатеральному углу сухожилия подлопаточной мышцы.
CAL — клювовидно-акромиальная связка, СТ — объединенное сухожилие, СТ — верхушка клювовидного отростка, Н — головка плечевой кости, М — медиальный удерживатель бицепса.
I.L.: Доктор Burkhart, давайте поговорим об очень далеко ретрагированных разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. Насколько далеко в медиальном направлении Вы выделяете сухожилие?
S.B.: Обычно я выполняю трехсторонний релиз сухожилия подлопаточной мышцы путем резекции ротаторного интервала, скелетирования заднелатеральной поверхности клювовидного отростка, декомпрессии субклювовидного пространства, рассечения средней суставно-плечевой связки, рассечения спаек между задненижней поверхностью клювовидного отростка и сухожилием подлопаточной мышцы, а также между передней поверхностью шейки лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы при помощи артроскопического элеватора. В подавляющем большинстве случаев, трехсторонний релиз обеспечивает адекватную подвижность сухожилия для его репозиции и фиксации к анатомическому костному ложу. Я не думаю, что в стандартных случаях требуется более агрессивная мобилизация и считаю, что диссекция в медиальных отделах потенциально опасна.
При рассечении тканей в области клювовидного отростка я работаю у заднелатерального его отдела и не захожу медиальнее клювовидного отростка и объединенного сухожилия. Диссекция в медиальных отделах не нужна для мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы, при этом существует риск повреждения плечевого сплетения и других важных нейро-сосудистых структур. Необходимости в выделении подмышечного или надлопаточного нервов нет, при этом не улучшается подвижность сухожилия подлопаточной мышцы.
I.L.: Что ж, это разумно. Что Вы делаете в случаях, когда достигнутая мобильность не позволяет выполнить репозицию к анатомическому костному ложу?
S.B.: В этой ситуации я медиализирую костное ложе на расстояние до 7 мм. Я делаю это не только для репозиции к костной поверхности, но и для улучшения контакта сухожилия с костью, когда отмечается недостаточная мобильность. Мы показали, что можно безопасно медиализировать область прикрепления до 7 мм для получения максимального контакта сухожилия с костью без дефицита внутренней ротации. В этих случаях, которые практически всегда являются операциями по спасению сухожилия подлопаточной мышцы, я считаю, что самое главное — восстановить передний момент и сбалансировать действующие на плечевой сустав пары сил. Более того, единственной, имеющей смысл, альтернативой является субклювовидная пересадка большой грудной мышцы, что является большой и крайне редко необходимой реконструктивной операцией.
I.L.: Давайте ненадолго вернемся к сухожилию бицепса. Как Вы определяете, когда нужно выполнить тенодез бицепса и по какой методике?
S.B.: В подавляющем большинстве случаев при разрывах сухожилия подлопаточной мышцы, даже верхнего его отдела, имеется разрыв медиального удерживателя бицепса, который обусловливает нестабильность сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, сухожилие бицепса требует вмешательства. Если его не выполнить, это может привести к сохраняющейся нестабильности бицепса, которая разрушит реконструкцию сухожилия подлопаточной мышцы. Более того, выполнение вмешательства на сухожилии бицепса в начале операции значительно улучшит визуализацию сухожилия подлопаточной мышцы. В стандартном случае я выполняю тенодез бицепса, исключая пожилых нетребовательных пациентов, которых удовлетворит тенотомия. Я предпочитаю использовать винты BioComposite Tenodesis диаметром 7 или 8 мм и выполняю тенодез в верхнем отделе межбугорковой борозды.
