Обсуждение улучшения приживления трансплантатов в плечевом суставе
Ian Lo: Мы поговорили о применении трансплантатов для укрепления реконструкций вращательной манжеты. Применяете ли Вы еще какие-нибудь методики для улучшения условий приживления вращательной манжеты?
Paul Brady, MD: При стандартной реконструкции вращательной манжеты я не применяю специальных методов. Я считаю, что если получена биомеханически состоятельная конструкция и не нарушены биологические свойства ткани, приживление последует. Важно принять биомеханические принципы прочной реконструкции,заключающиеся в восстановлении области прикрепления и обеспечении компрессии.
Однако мы знаем, что подавляющее большинство клеток для приживления поступает из кости и меньшее их число — из синовиальной сумки. По этой причине я предпочитаю формировать каналы, по которым клетки костного мозга смогут поступать в область приживления сухожилия. Это можно выполнить при помощи пробойников и микрофрактурирования, но самый легкий путь — применение канюлированных анкеров с боковыми отверстиями, которые действительно проводят элементы костного мозга в область контакта кость-сухожилие во время приживления.
Эти анкеры также обеспечивают превосходную фиксацию сухожилия к кости сразу после установки и в процессе приживления, так как кость врастает в их продольный канал и боковые отверстия.
I.L.: Выполняете ли Вы специальные вмешательства на костном ложе для увеличения потенциала приживления сухожилия?
Р.В.: Благодаря появлению полнорезьбовых анкеров я не считаю принципиальным сохранение кортикального слоя кости. Я обрабатываю костное ложе, пока не будут достигнуты две главные цели. Во-первых, я хочу, чтобы там НЕ БЫЛО мягких тканей. Во-вторых, я хочу видеть хорошо кровоточащую кость. Иногда я даже выключаю помпу для того, чтобы увидеть это. Иногда для этого требуется декортикация костного ложа, но учитывая высокую устойчивость к вырыванию, которой обладают современные анкеры, я не придаю этому большого значения.
Применение анкеров с боковыми отверстиями — хорошая идея, так как они позволяют собственным элементам костного мозга пациента поступать в зону реконструкции. При этом у собственных ростковых факторов и клеток появляется возможность стимулировать процесс приживления.
А. Левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан профиль окончательной реконструкции вращательной манжеты с укреплением дермальным трансплантатом.
Б. На близком расстоянии видно, как латеральный край трансплантата фиксирован к плечевой кости при помощи безузловых анкеров.
Н — плечевая кость.
I.L.: Это несколько замечательных технических находок, Paul. Что можно сказать о популярном в настоящее время применении обогащенной тромбоцитами плазмы (Platelet Rich Plasma, PRP)? Доктор Burkhart, какова Ваша сегодняшняя точка зрения на PRP?
Stephen Burkhart: PRP — это многообещающее дополнение, которое может улучшить условия приживления во многих ситуациях. Однако ее применение при разрывах вращательной манжеты находится еще в зачаточном состоянии, сохраняются разногласия в отношении приготовления, забора, количества и времени введения для получения максимального эффекта. В настоящее время я применяю PRP в тех случаях, когда не уверен в природном потенциале приживления тканей пациента или для создания наилучших условий приживления у пациентов, для которых неудача стала бы катастрофой. К примеру, у пациентов старше 70 лет или курильщиков с плохим качеством собственных тканей применение PRP может быть эффективным дополнением для усиления потенциала приживления.
Другие пациенты, у которых я применяю PRP — это пациенты с протяженными и массивными разрывами манжеты, особенно двух или трех сухожилий при значительной слабости вращательной манжеты. Для этих пациентов повторный разрыв станет катастрофой, таким образом, максимальное улучшение условий приживления для получения максимальной частоты полной консолидации крайне важно. Наконец, я применяю PRP во всех случаях ревизионного восстановления вращательной манжеты.
I.L.: Для подготовки PRP хирургу предлагается множество методов. Какой предпочитаете Вы и почему?
S.B.: Система должна быть быстрой и простой в применении, обеспечивая нужную концентрацию ростковых факторов для стимуляции приживления. Система АСР (Autologous Conditioned Plasma,англ.—аутологичная стандартизованная плазма) фирмы Arthrex, состоящая из двухпросветного шприца, проста, легка в применении, требует забора только 10 мл крови и повышает концентрацию ростковых факторов в 5-25 раз.
Кроме того, однонаправленное вращение при этой методике уменьшает количество лейкоцитов по сравнению с теми методиками, где применяется двунаправленное вращение при центрифугировании, а высокая концентрация лейкоцитов может вызвать воспаление, которое ингибирует приживление. Когда я использую АСР во время артроскопии, я ввожу плазму в область контакта кости и сухожилия после выполнения рефиксации и перед введением выключаю помпу. Обычно вводится 2-4 мл АСР. Очевидно, срок наблюдения небольшой, но по моему опыту результаты у этих пациентов обнадеживающие.
