Обсуждение лечения повреждений верхней губы плечевого сустава с распространением кпереди и кзади (SLAP)
Ian Lo: Давайте перейдем к повреждениям верхней губы с распространением кпереди и кзади (SLAP). В последнее время появилось несколько исследований, сообщающих о плохих результатах после артроскопической реконструкции повреждения SLAP, которые уменьшили первоначальный энтузиазм при лечении этих повреждений. Доктор Burkhart, каковы Ваши показания к выполнению рефиксации повреждения SLAP, а не к тенодезу бицепса?
Stephen Burkhart: Проблемой большой части этих исследований и большой части этих пациентов является то, что рефиксация многих повреждений SLAP проводилась при клиническом диагнозе, отличном от повреждения SLAP. Большинство этих повреждений, вероятно, были бессимптомны и не требовали реконструкции. Если Ваш пациент старше 35 лет, и он не является спортсменом с высокой активностью движения рук над головой, при другом первичном диагнозе (например, разрыве вращательной манжеты) или вовлечении в юридическое разбирательство, а также при требованиях компенсации по временной нетрудоспособности Вы должны дважды подумать, прежде чем выполнять реконструкцию SLAP.
I.L.: Почему просто не рефиксировать SLAP?
S.B.: Проблема при реконструкции SLAP состоит в том, что у многих пациентов после этого развивается болевой синдром и ограничение движений. В таких случаях, если я чувствую, что повреждение SLAP может быть бессимптомным, я выполню тенодез бицепса, а не первичную реконструкцию SLAP, при этом боль, связанная с нестабильностью области прикрепления бицепса, уменьшится, но полость сустава не будет чрезмерно стянута. Тугоподвижность после выполнения тенодеза бицепса встречается крайне редко.
I.L.: Это важные рекомендации. Что Вы делаете с верхними отделами губы в тех случаях, когда выполняете тенодез бицепса? Ограничиваетесь ли дебридментом или выполняете рефиксацию?
Схематичное изображение тенодеза бицепса в верхнем отделе межбугорковой борозды.
А. Перед выполнением тенодеза сухожилие длинной головки бицепса проходит через полость плечевого сустава.
Б. При движениях в плечевом суставе происходят соответствующие движения сухожилия бицепса в межбугорковой борозде.
В. После выполнения тенодеза в верхнем отделе межбугорковой борозды сухожилие бицепса больше не проходит через плечевой сустав.
Г. Так как сухожилие бицепса больше не проходит через плечевой сустав, движения в суставе не приводят к соответствующим движениям в межбугорковой борозде,
таким образом возможность появления болевого синдрома из области борозды вследствие движений сухожилия бицепса устраняется.
S.B.: Если выполнить тенодез бицепса у пациента с повреждением SLAP, верхний отдел губы обычно не требует рефиксации. Особенно если у пациента имеется значительное сопутствующее повреждение (например, полнослойный разрыв вращательной манжеты), и реконструкция SLAP может стянуть полость сустава, приводя к развитию тугоподвижности. Однако у спортсменов, особенно при нестабильности как первичной проблеме, рефиксация верхнего отдела суставной губы в дополнение к тенодезу бицепса показана для улучшения стабильности плечевого сустава. Это встречается в редких случаях, но обычно происходит при выполнении тенодеза при повреждении SLAP IV типа.
I.L.: Каковы особенности ревизионных случаев? Что Вы предпринимаете после неудачных реконструкций повреждения SLAP?
S.B.: У пациентов с неудачными реконструкциями или повторными повреждениями SLAP один из главных принципов состоит в том, что необходимо убедиться в отсутствии других изменений, приводящих к тугоподвижности. Если диагноз несостоятельности реконструкции SLAP тем не менее подтверждается, обычно бывает показан тенодез бицепса. Крайне маловероятно, что ревизионная реконструкция SLAP будет успешной. Обычно к уменьшению жалоб пациента приводит выполнение тенодеза бицепса.
Другие пациенты, которые могут обращаться с несостоятельностью реконструкции SLAP — спортсмены с высокой активностью движения рук над головой. У небольшого количества игроков в бейсбол я выполнил удачные ревизионные реконструкции повреждений SLAP. Одну вещь мы знаем точно: игроки в бейсбол высокого класса не получат таких результатов при выполнении тенодеза бицепса, как при удачной рефиксации повреждения SLAP.
У этих спортсменов область прикрепления бицепса представляется крайне важной для стабилизации плечевого сустава, когда угловые скорости достигают 7000 градусов в секунду. С другой стороны, спортсменам с высокой активностью движения рук над головой, которым не требуются такие высокие угловые скорости движений в плечевом суставе, подойдет выполнение тенодеза бицепса. Сюда относятся теннисисты, трехчетвертные в американском футболе и бейсболисты-любители.
