Несомненно, артроскопия изменила наше отношение к лечению заболеваний плечевого сустава и продолжает свое быстрое развитие. После издания первой книги «Cowboy’s Guide» в 2006 году стали популярны многие новые технологии, что обусловило необходимость написания второй книги. Более того, новые научные исследования заставляют высказать свое мнение по поводу различных противоречий в хирургии плечевого сустава, эти же исследования привели к появлению новых идей и новых вопросов. В этой беседе мы обсуждаем разные темы, относящиеся к артроскопической хирургии плечевого сустава.

Ian Lo: Доктор Burkhart, когда я был Вашим ординатором в 2001 году, Вы показывали мне случай десятилетнего наблюдения после двухрядной реконструкции вращательной манжеты. Очевидно, Вы выполняете двухрядные реконструкции вращательной манжеты в течение многих лет. Какую методику Вы предпочитаете использовать при реконструкции обычного неретрагированного разрыва сухожилия надостной мышцы?

Stephen Burkhart: Много лет моя методика артроскопической реконструкции вращательной манжеты развивалась как в связи с изменениями технологии, так и в результате научных исследований. Хотя сначала я использовал классическую двухрядную методику с наложением матрасных швов медиально и простых швов латерально, техника, которую я использую сейчас, подразумевает связь между медиальным и латеральным рядами анкеров. Обычно я использую два анкера Swivelock медиально и два анкера SwiveLock латерально, медиальный и латеральный ряды анкеров связывают перекрещенные ленты FiberTape по методике SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL). Также медиально я накладываю матрасный шов, связывая нити безопасности анкеров по методике двух блоков—для максимальной компрессии в медиальных отделах области прикрепления сухожилий и отграничения области рефиксации от синовиальной жидкости полости сустава.

I.L.: Очевидно, Вы выполняете двухрядную рефиксацию всегда, когда это возможно. Насколько важно связывать между собой два ряда анкеров?

S.B.: Связь между двумя рядами анкеров обладает несколькими преимуществами. Перекрещивая лигатуры и располагая их на поверхности вращательной манжеты, мы равномерно распределяем нагрузку на каждый из анкеров, а также получаем максимальную область контакта сухожилия с костью и максимальную компрессию в этой области (формируется самоукрепляющаяся конструкция). Подобно китайским «ловушкам для пальцев» самоукрепляющаяся конструкция затягивается под нагрузкой. В случае реконструкции вращательной манжеты, выполненной по этой методике, под натяжением, прилагаемым к сухожилиям, силы компрессии в области его прикрепления только увеличиваются, еще больше стабилизируя конструкцию и минимизируя формирование зазора.

I.L.: Теоретически это выглядит как очень прочная конструкция. Но как это применимо на практике? В последнее время появилось много опасений, касающихся слишком сильного натяжения перекрещивающихся лигатур и деваскуляризации сухожилия. Paul, Вы знаете практические способы добиться максимальной фиксации и компрессии в зоне контакта кость-сухожилие без нарушения биологических свойств ткани?

Paul Brady, MD: Во всех случаях выполнения реконструкции вращательной манжеты я думаю о двух вещах— достижении прочной конструкции и улучшении биологических условий в области рефиксации. Важно помнить, что для получения полноценного приживления и полной функциональности вращательной манжеты важны оба условия. Мы выполняем натяжение вращательной манжеты в латеральном направлении и прикладываем компрессирующие силы, прижимающие сухожилие к кости, которые обеспечивают стабильность конструкции. Критически важно избежать слишком сильного натяжения медиальных отделов сухожилия в латеральном направлении, но компрессия сухожилия к кости во время рефиксации полезна.

В настоящее время, когда я прижимаю сухожилие к кости, я выполняю компрессию до тех пор, пока на ткани сухожилия не появится вдавление, что указывает на адекватную компрессию в области прикрепления сухожилия. Теоретически, конечно, возможна слишком сильная компрессия, но практически я считаю это достаточно сложно осуществимым. Последние исследования показывают, что при использовании методик, эквивалентных чрескостному шву, обеспечивающих максимальную компрессию по сравнению с другими двухрядными методиками, давление в области контакта кость-сухожилие со временем уменьшается, так как эта область переходит в новое стабильное состояние. Таким образом, я считаю, что in vivo значительной проблемы деваскуляризации нет.

Также следует помнить, что сухожилие является относительно бессосудистой структурой и по большей части приток крови, врастание сосудов и миграция клеток осуществляется из прилежащей кости. Исследования показали, что наибольший приток крови происходит из областей введения анкеров. Именно поэтому я трачу время на обработку костного ложа и предпочитаю использовать канюлированные анкеры с боковыми отверстиями (BioComposite SwiveLock С и BioComposite CorkScrew FT; Arthrex, Inc., Naples, FL) везде, где это возможно. Эти анкеры сделаны из трикальций фосфата.

Я считаю, что отверстия в этих анкерах обеспечивают пути поступления клеток из глубже расположенных слоев костного мозга в область реконструкции, улучшая биологическую среду и не нарушая стабильность рефиксации.

I.L.: Это несколько хороших приемов, Paul. Если Вы обычно используете двухрядную фиксацию, в каких случаях Вы предпочтете однорядную?

Р.В.: Основное показание для выполнения однорядной рефиксации по моему мнению—недостаточная мобильность сухожилия для выполнения двухрядной рефиксации. Я бы никогда не оправдал слишком сильного натяжения сухожилия для выполнения двухрядной рефиксации. Мы уже знаем, что чрезмерная нагрузка натяжением является основной причиной неудачи рефиксации. Если я встречаюсь с ситуацией, когда наблюдается минимальная подвижность сухожилия, несмотря на применение методик мобилизации, таких как двойной скользящий релиз, я выполняю однорядную рефиксацию. Вторая ситуация, в которой я предпочту однорядную рефиксацию — наличие маленького изолированного разрыва вращательной манжеты со стороны субакромиального пространства или разрыва верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы.

Иногда для такой реконструкции я использую только один анкер. Кроме того, если отмечается потеря ткани сухожилия, например, если на большом бугорке осталась его значительная культя, я также выполню однорядную рефиксацию. Ключевым моментом является проведение медиальных лигатур на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Е1и в коем случае нельзя накладывать швы медиальнее этого уровня. Если качество ткани сухожилия плохое, я укрепляю фиксацию наложением захватывающих ткани швов, таких как модифицированный шов Mason Allen или шов MAC.

I.L.: Я согласен. Другая область, где я применяю однорядную фиксацию — это застарелые разрывы подлопаточной мышцы. Во многих случаях даже выполнение трехстороннего релиза обеспечивает экскурсию, достаточную только для выполнения однорядной рефиксации, которая все же обеспечивает прочность конструкции. Однако если экскурсия достаточна, я все же выполняю двухрядную рефиксацию сухожилия подлопаточной мышцы для получения максимальной прочности конструкции.

Р.В.: В передних отделах рабочее пространство может быть очень ограниченным. Вы применяете какие-нибудь приемы для выполнения двухрядной реконструкции подлопаточной мышцы?

I.L.: Для увеличения переднего рабочего пространства следует использовать все стандартные методики. К ним относятся: толчок рычагом назад, внутренняя ротация и выполнение манипуляций на подлопаточной мышце на ранних этапах операции. Затем мы применяем методику, эквивалентную чрескостному шву, и устанавливаем медиально анкеры BioComposite Corkscrew FT, а латерально— BioComposite Push Lock или BioComposite SwiveLock C (Arthrex, Inc., Naples, FL). Мы проводим медиальные лигатуры в конфигурации матрасных швов и завязываем узлы.

Однако после завязывания медиальных узлов обычно сухожилие репонируется к костной поверхности и затрудняет визуализацию из заднего субакромиального порта. По этой причине для визуализации области реконструкции я использую передний верхнелатеральный порт как обзорный и устанавливаю дополнительные переднелатеральные порты для анкеров BioComposite PushLock SwiveLock с латеральной стороны. Если площади малого бугорка не хватает для введения анкера, можно немного сместиться в область борозды сухожилия бицепса, в которой отмечается хорошее качество кости. Нужно только учитывать расположение сухожилия бицепса и локализацию ранее выполненного или планируемого тенодеза бицепса.

Р.В.: Это фантастические приемы, Ian. Я также часто выполняю коракопластику очень рано, во время работы над сухожилием подлопаточной мышцы. Расчищение этого переднего пространства нередко улучшает визуализацию.

- Также рекомендуем "Обсуждение техники операции при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018