Обсуждение применения трансплантатов при лечении вращательной манжеты плечевого сустава
Ian Lo: Давайте теперь перейдем к другой крайности. Предположим, что Вы встретились с массивным разрывом вращательной манжеты, который не удается ушить с использованием стандартных методик. Каковы Ваши действия и когда Вы примените трансплантат?
Stephen Burkhart: Я считаю, что применение трансплантатов при устранении разрывов вращательной манжеты является новой и расширяющейся областью хирургии плеча, а показания к их применению продолжают развиваться. Более того, с развитием технологий стерилизации и обработки трансплантатов показания и результаты их применения также будут прогрессировать.
В настоящее время применение трансплантатов является скорее экспериментальной методикой, и если реконструкцию вращательной манжеты можно выполнить с применением стандартных или усовершенствованных методик, в первую очередь следует сделать именно это. Во многих случаях частичная реконструкция вращательной манжеты с восстановлением баланса действующих в области плечевого сустава сил позволяет значительно улучшить результаты, что делает применение трансплантатов ненужным.
Более того, у пожилых пациентов, которые не готовы переносить длительный реабилитационный период, при невысоких требованиях для уменьшения болевого синдрома может быть достаточно выполнения дебридмента.
Итак, по моему мнению, применение трансплантатов при реконструкции вращательной манжеты может быть показано только молодым некурящим мотивированным пациентам с отсутствием требований по компенсации временной нетрудоспособности при ревизионной операции и несшиваемой вращательной манжете.
А. Внешний вид: показан дермальный аллотрансплантат, свернутый в трубочку и готовый к проведению в субакромиальное пространство через латеральный порт.
Б. Артроскопический вид, правое плечо, задний субакромиальный порт: показано состояние после проведения трансплантата в субакромиальное пространство.
Н — плечевая кость, L — латеральный порт.
I.L.: Я согласен, что трансплантаты имеют ограниченную область применения в артроскопической хирургии плечевого сустава. Я также считаю, что реконструкция с использованием нативных тканей лучше, чем применение трансплантата. Я использую трансплантаты почти исключительно в ревизионных случаях с целью укрепления реконструкции при протяженных и массивных разрывах, а также для замещения ткани сухожилия или закрытия дефекта при несшиваемом разрыве вращательной манжеты.
Однако я предупреждаю пациентов, что основным эффектом от применения трансплантата при замещении сухожилия или увеличения его площади является уменьшение болевого синдрома. Так как соотношение длины и натяжения вращательной манжеты при закрытии дефекта не восстанавливается, я считаю, что нельзя рассчитывать на восстановление силы, достижимо лишь уменьшение болевого синдрома и не более того. Вот почему я считаю, что важно выполнять максимально возможную реконструкцию вращательной манжеты и добиваться как минимум сбалансированной частичной рефиксации для обеспечения стабильной опоры при движениях.
Другой важный аспект применения трансплантатов состоит в необходимости замедленной реабилитации. Я фиксирую конечность в повязке не менее 6-8 недель и разрешаю только мягкие пассивные упражнения на разработку движений. Я назначаю сгибание, начиная с 6-8 недели, и откладываю силовые нагрузки на вращательную манжету на четыре месяца. Для приживления и ремоделирования трансплантатов требуется время, и я считаю, что при агрессивной реабилитации существует риск раннего разрыва трансплантата.
