Обсуждение фиксации сухожилия при разрывах вращательной манжеты плечевого сустава
Ian Lo: Доктор Burkhart, Вы выполняете артроскопические реконструкции вращательной манжеты уже десятилетия, и почти все Ваши методики подразумевают применение анкерных фиксаторов. В настоящее время наблюдается возрождение интереса к реконструкции вращательной манжеты с использованием традиционных костных каналов, но с формированием последних при помощи артроскопии. Каковы Ваши мысли на этот счет?
Stephen Burkhart: Мне представляется,что это шаг назад. Хотя ранее применялась рефиксация вращательной манжеты с формированием костных каналов, мы знаем, что после разрыва вращательной манжеты кость остается без привычной нагрузки и может развиться остеопения. Это может затруднить надежную фиксацию сухожилия к кости.
I.L.: Если так, то каковы Ваши предпочтения для обеспечения надежной фиксации к кости?
S.B.: Я предпочитаю использовать анкерные фиксаторы, так как при этом достигается максимальная устойчивость к циклическим нагрузкам, даже в условиях разреженной кости. Проблема с костными каналами состоит в том, что нити будут прорезываться через тонкую латеральную кость большого бугорка как струна для резки сыра. При этом теряется натяжение и прочность петли, таким образом утрачивается контакт сухожилия с костью и формируется диастаз. Это может произойти даже при относительно небольшом числе циклов, что указывает на то, что такой сценарий возможен в раннем реабилитационном периоде перед биологическим заживлением.
I.L.: А если формировать костные каналы артроскопически? Есть ли здесь преимущества и недостатки?
S.B.: Хотя костные каналы, сформированные при артроскопии, могут выглядеть привлекательно с финансовой точки зрения, я считаю, что при их артроскопической установке природная слабость костных каналов может проявиться еще в большей степени.
I.L.: Что Вы имеете в виду?
S.B.: Мы уже знаем, что латеральная кортикальная пластинка является «слабым звеном» при использовании костных каналов. Именно поэтому, когда мы формировали костные каналы по открытой или миниинвазивной методике, было важно, чтобы латеральное отверстие располагалось в плотной кости. Однако биомеханические исследования показывают, что для этого надо формировать выход из канала дистально в кортикальной кости. В дополнение к этому многие хирурги использовали для укрепления этого кортикального слоя минипластины или другие специальные приспособления.
При артроскопической установке костных каналов возникает следующая проблема: большинство инструментов обеспечивает просверливание через слабую кость метаэпифиза, при артроскопическом просверливании дистальнее есть риск повреждения подмышечного нерва. Еще в начале 1990-ых я разработал и применял крючковидную конструкцию для артроскопической чрескостной рефиксации вращательной манжеты, при помощи которой мы просверливали каналы в дистальном направлении ниже подмышечного нерва. У меня было 12 случаев с приемлемыми результатами, но этот инструмент не был запущен в производство, так как я считал сверление ниже подлопаточного нерва слишком опасным, чтобы рекомендовать его другим хирургам.
Однако если латеральный костный канал выходит в более проксимальной слабой области метаэпифиза, раннее прорезывание почти гарантировано. Вот почему я использую анкерные фиксаторы уже почти 20 лет.
А. Массивный ретрагированный разрыв вращательной манжеты может привести к компрессии надлопаточного нерва в вырезке лопатки и у основания ее ости.
Б. Реконструкция вращательной манжеты снимает медиальное сдавление нерва.
Стрелки подчеркивают, что мышечная сила, приводившая к сдавлению нерва (А) изменила свое направление (Б) и, таким образом, сдавление нерва прекратилось.
I.L.: Что Вы скажите о надлопаточном нерве, Paul? Вы считаете, что релиз этого нерва необходим? Если да, то в каких случаях?
Paul Brady, MD: По моему мнению, для релиза надлопаточного нерва в области верхней поперечной связки лопатки имеется только одно истинное показание. Это пациенты с жалобами на боль и слабость без признаков разрыва вращательной манжеты на МРТ, а также достоверными ЭМГ-признаками повреждения надостной и подостной мышц. У таких пациентов рассечение поперечной связки лопатки может быть достаточно успешным.
Некоторые рекомендуют выполнение релиза надлопаточного нерва при разрывах вращательной манжеты, особенно при массивных разрывах. Хотя у этих пациентов действительно наблюдается симптоматика нейропатии надлопаточного нерва, причиной этого является разрыв и ретракция сухожилий вращательной манжеты. Если сухожилия надостной и/или подостной мышц значительно ретрагированы медиально, они смещают в медиальном направлении и надлопаточный нерв. Однако так как ость лопатки остается неподвижной, любая медиальная ретракция нерва приведет к его перегибу у ости лопатки. Очевидно, этот перегиб может проявляться клинически и приводить к дисфункции нерва.
Освобождение нерва в вырезке лопатки в данной ситуации, по моему мнению, бесполезно. При этом перегиб нерва не будет устранен никоим образом. Однако если хирург способен восстановить область прикрепления вращательной манжеты к плечевой кости, то при натягивании манжеты латерально устраняются перегиб и натяжение нерва у ости лопатки. Со временем это приведет к улучшению функции нерва, а также к уменьшению болевого синдрома.
