Техника операции при неполнослойном интерстициальном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава (PITA)
В то время как неполнослойные разрывы суставной и субакромиальной поверхностей вращательной манжеты широко обсуждаются в литературе, неполнослойные интерстициальные разрывы остаются менее известным разделом патологии вращательной манжеты. Сухожильный комплекс вращательной манжеты образован параллельными слоями коллагеновых волокон, прикрепляющихся к большому бугорку.
Хотя большинство разрывов вращательной манжеты происходит в области ее прикрепления к кости, иногда усилие сдвига слоев сухожилия относительно друг друга приводит к разрыву между этими слоями. В этой ситуации может развиться как собственно разрыв между слоями сухожилия, так и частичный отрыв от кости. Этот отрыв может быть скрыт неповрежденными суставным и субакромиальным слоями сухожилия, что делает его визуализацию невозможной.
Этот интерстициальный тип разрыва был назван PITA. Этот термин был предложен Peter Parten и расшифровывается как частичный интерстициальный отрыв сухожилия (Partial Interstitial Tendon Avulsion). Этот термин особенно удачен, так как края сухожилия похожи на хлеб пита. Обе внешние поверхности манжеты сохранены (слои питы), но между ними имеется пустое пространство («карман» питы).
Схематичное изображение области прикрепления сухожилия надостной мышцы.
А. В области прикрепления к большому бугорку волокна сухожилия надостной мышцы располагаются параллельно.
Интерстициальные разрывы могут возникать в виде щелей между параллельными волокнами (Б) с отрывом или (В) без части волокон сухожилия от кости.
В обоих случаях разрыв скрыт между неповрежденными суставным и субакромиальным слоями сухожилия.
Симптомы и клинические находки при этом состоянии могут напоминать признаки полнослойного разрыва вращательной манжеты. Хотя эти разрывы можно выявить при МРТ, часто они не диагностируются из-за особенностей положения пациента в аппарате. При отведении руки в сторону все коллагеновые волокна, из которых состоит сухожилие, натянуты таким образом, что они прижимаются друг к другу, в связи с чем разрыв не всегда визуализируется. Кроме того, поскольку разрыв располагается между слоями сухожилия, затекание суставной жидкости в область разрыва может быть совсем небольшим или вообще отсутствовать.
В то же время, когда конечность расположена в более функциональном положении, эти слои могут разделяться, что приведет к неправильному распределению нагрузки и расширению зоны разрыва, в том числе в области костного ложа центральной области прикрепления сухожилия.
Интерстициальные разрывы бывает трудно выявить во время стандартной артроскопии. При осмотре как из полости сустава, так и из субакромиального пространства области прикрепления сухожилий выглядят неповрежденными. Даже при пальпации щупом эти периферические слои сухожилия вращательной манжеты представляются неповрежденными. Мы разработали несколько приемов для выявления таких разрывов, среди них — симптом лунки, симптом скольжения слоев сухожилия, симптом пузыря, симптом надавливания щупом и пробный разрез.
Интерстициальный разрыв вращательной манжеты похож на хлеб пита, в котором есть пустое пространство между двумя неповрежденными слоями (суставной и субакромиальный слои вращательной манжеты).
МРТ в режиме Т2, корональная проекция, интерстициальный разрыв вращательной манжеты.
Обратите внимание: область медиального прикрепления вращательной манжеты (голубая стрелка)
и область ее латерального прикрепления (белая стрелка) не повреждены, что не позволит выявить этот разрыв при обычной артроскопии.
а) Симптом лунки. Симптом лунки можно увидеть при осмотре из полости сустава, он указывает хирургу на возможное наличие разрыва PITA. При визуализации области прикрепления сухожилия надостной мышцы к суставному краю плечевой кости обратите пристальное внимание на пространство между сухожильным пучком и краем суставного хряща. Если здесь выявляется западение ткани сухожилия, это считается положительным симптомом лунки. Он не позволяет поставить диагноз повреждения PITA, но должен заставить Вас подозревать наличие такого разрыва.
Симптом лунки. Левое плечо, задний внутрисуставной обзорный порт:
показана лунка в медиальном отделе прикрепления вращательной манжеты, что указывает на интерстициальный разрыв сухожилия.
б) Симптом скольжения слоев. Мы советуем пальпировать щупом КАЖДУЮ вращательную манжету при осмотре из субакромиального пространства. Только при пальпации абсолютно интактной вращательной манжеты может развиться кинестетическое чувство, позволяющее насторожиться, когда «что-то не так». Помните, что хирургия — это искусство и старайтесь совершенствовать свои навыки. Во время пальпации вращательной манжеты с интерстициальным разрывом повреждение PITA можно ощутить как наличие пространства в глубине слоев сухожилия. Оно выявляется при скольжении одним слоем сухожилия по другому (симптом скольжения слоев).
Симптом скольжения слоев.
Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано использование щупа для пальпации вращательной манжеты и выявления ее интерстициального разрыва.
Обратите внимание: при скольжении по сухожилию субакромиальный слой приподнимается над своей поверхностью (черная стрелка), указывая на наличие в этой области интерстициального разрыва вращательной манжеты.
RC — вращательная манжета.
в) Симптом пузыря. Если симптом лунки или симптом скольжения слоев сухожилия вызывают подозрение на наличие интерстициальных повреждений, следующим шагом является выполнение пробы на образование пузыря. Для этого в область, подозрительную на наличие разрыва, через слои неповрежденного сухожилия вводим иглу для спинальных инъекций 18G. Затем к игле присоединяем шприц с артроскопической жидкостью и несильно надавливаем на поршень. Симптом пузыря считается положительным, если на определенном участке сухожилие «вспучивается». При правильном выполнении теста в повреждение достаточно ввести совсем небольшой объем жидкости до появления ощутимого сопротивления, препятствующего дальнейшему ее введению.
Далее, при подтягивании поршня, которое вызывает обратное поступление жидкости в шприц, пузырь должен спасться. Если при несильном давлении на поршень жидкость не вытекает с легкостью, то либо повреждение PITA отсутствует, либо игла введена не в область разрыва. Следует поменять положение иглы и попробовать снова. Если после нескольких попыток симптом пузыря остается отрицательным, скорее всего, повреждения PITA нет. Если же при несильном надавливании на поршень удается ввести больше, чем несколько миллилитров жидкости, то либо игла проникла через все слои вращательной манжеты в полость сустава, либо имеется небольшое сообщение с полостью сустава через небольшой дефект PASTA.
В такой ситуации можно видеть, как вся манжета равномерно приподнимается, а затем опускается сама собой, без подтягивания поршня шприца. Это НЕ является положительным симптомом пузыря. Следует переставить иглу и попробовать еще раз.
Тест пузыря, левое плечо, осмотр из заднего субакромиального порта.
А. В область возможного интерстициального разрыва сухожилия введена игла для спинальных инъекций.
Б. При введении физиологического раствора скопление жидкости в полости интерстициального разрыва приводит к формированию видимого пузыря (черные пунктирные линии), что является подтверждением наличия разрыва.
RC — вращательная манжета.
г) Симптом надавливания щупом. Если после выполнения некоторых или всех вышеупомянутых тестов сохраняется подозрение на наличие повреждения PITA, может быть полезен тест надавливания щупом. При этом хирург располагает щуп в подозрительной области сухожилия и сильно надавливает кончиком щупа на субакромиальный слой сухожилия, стараясь пенетрировать его. Если щуп «проваливается» в дефект, все становится очевидным. Пальпируя кончиком щупа, можно прочувствовать, имеется ли отрыв части волокон манжеты от костного ложа.
Тест надавливания щупом.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано применение щупа для пальпации подозрительной на интерстициальный разрыв области сухожилия.
Б. При надавливании щуп легко проваливается в дефект, указывая на наличие интерстициального разрыва вращательной манжеты.
RC — вращательная манжета.
д) Пробный разрез. Окончательным тестом для выявления повреждения PITA является пробный разрез. Мы выполняем этот прием в трех конкретных ситуациях:
1. Как минимум два из вышеуказанных тестов положительны
2. При МРТ отмечаются признаки возможного наличия повреждения PITA, а один из тестов положителен
3. Клиническая картина, указывающая на наличие разрыва вращательной манжеты, другие возможные причины слабости (такие как гленоидальная киста или нейропатия надлопаточного нерва) исключены, и один из тестов положителен.
При помощи скальпеля или артроскопических ножниц формируем небольшой разрез субакромиальных слоев сухожилия. Этот разрез следует выполнять параллельно ходу волокон. В разрез вводим артроскопический зажим и разводим бранши для лучшей визуализации полости разрыва. Затем при помощи щупа пальпируем глубокие слои сухожилия, выявляя возможный разрыв PITA. Если тест оказался отрицательным, накладываем один шов для сопоставления краев разреза.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показан пробный разрез.
Скальпель введен рядом со щупом, которым ранее подтверждено наличие разрыва.
Скальпелем выполняется разрез сухожилия вращательной манжеты вдоль пунктирных линий.
RC — вращательная манжета.
е) Реконструкция повреждения PITA. При выявлении разрыва PITA дефект расширяют с субакромиальной поверхности. Область отрыва сухожилия следует обработать коагулятором и костной фрезой до получения кровоточащей поверхности. Если субакромиальный слой очень тонкий, есть смысл отделить от кости и его, обработав костное ложе на всем латеральном протяжении до «обрыва» большого бугорка. Напротив, если субакромиальный слой сухожилия выглядит здоровым, то обрабатывать костное ложе на большом бугорке нужно только через разрез в манжете. Затем выполняем реконструкцию выявленного разрыва по одной из методик, наиболее подходящей форме разрыва.
Часто в область костного ложа при повреждении PITA нужно установить один или несколько анкеров. После проведения лигатур этих анкеров и завязывания узлов (но не срезания) бывает полезно провести их латерально и зафиксировать к кости у латеральной границы большого бугорка (используя BioComposite SwiveLock С) для выполнения полноценной двухрядной рефиксации и компрессии вращательной манжеты к костному ложу перекрещенными нитями. Для небольших разрывов подходит другой вариант — рефиксация по методике SpeedFix, как это было описано ранее.
ж) Резюме. Интерстициальные разрывы представляют собой значимое повреждение, которое необходимо распознать. Из-за природы этих повреждений их выявление может оказаться очень трудным. Мы считаем, что значительное число неудачных артроскопических вмешательств связано с невыявленными интерстициальными разрывами. Применяя описанные методики, артроскопист, специализирующийся на хирургии плечевого сустава, значительно уменьшит число недиагностированных интерстициальных разрывов. Реконструкцию выявленных разрывов можно выполнить при помощи стандартных артроскопических методик.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт.
После выполнения разреза в латеральных отделах вращательной манжеты в разрез вводим зажим и (Б) разводим бранши, окончательно визуализируя интерстициальный разрыв манжеты.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показаны (А) обработка костного ложа, (Б) введение анкера BioComposite Corkscrew FT (Arthrex, Inc., Naples, FL) и (В) окончательный вид реконструкции интерстициального разрыва вращательной манжеты.
GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показана реконструкция интерстициального разрыва вращательной манжеты по методике SpeedFix (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Интерстициальный разрыв выявлен и визуализирован, костное ложе обработано для выполнения реконструкции.
Б. Окончательный вид реконструкции с наложением инвертированного матрасного шва и фиксацией лигатур в латеральном анкере BioComposite SwiveLock С.
GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
