Принципы операции при неполнослойном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
Неполнослойные разрывы вращательной манжеты являются обычной причиной боли и снижения функциональных возможностей плечевого сустава взрослых пациентов. Несмотря на это, различные виды консервативного и хирургического лечения (в частности, дебридмент или реконструкция) обсуждаются до сих пор.
Неполнослойные разрывы вращательной манжеты встречаются примерно в два раза чаще, чем полнослойные, и могут сочетаться с другими важными патологическими изменениями, такими как повреждения верхних отделов суставной губы и сухожилия длинной головки бицепса, хондромаляция или остеоартроз плечевого сустава, нарушения в области акромиально-ключичного сочленения и адгезивный капсулит.
Более того, неполнослойные разрывы вращательной манжеты могут быть выявлены при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) как случайные находки, тогда эту информацию следует сопоставлять с анамнезом и клиническими симптомами.
Частичные разрывы чаще всего классифицируются по поврежденному сухожилию (надостной или подостной мышцы), анатомической локализации (субакромиальная поверхность, суставная поверхность, интерстициальный разрыв), а также проценту поврежденных волокон. Хотя единого мнения нет, показания к хирургическому сшиванию сухожилия (после неудачного консервативного лечения) основаны на доле его поврежденных волокон. У пациентов с разрывом 50 % и более толщины сухожилия обычно показана хирургическая рефиксация.
Однако следует серьезно принять во внимание и другие факторы, которые могут повлиять на тактику действий даже в большей степени, чем доля поврежденных волокон. Эти факторы включают возраст, уровень физической активности, давность появления симптомов и сопутствующие патологические изменения. При показаниях к хирургической реконструкции можно выбрать разную технику рефиксации и различные конфигурации швов. Выбор методики зависит от патологических изменений в каждом конкретном случае.
Схема однорядной анкерной реконструкции частичного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты (PASTA).
А. Точечная фиксация достигнута применением только латерального анкера.
Б. При отведении плеча в результате приподнимания медиальной вращательной манжеты формируется точно такое же повреждение PASTA, несмотря на выполненную латеральную фиксацию.
а) Формирование полнослойного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. У пациентов со значительным неполнослойным разрывом суставной поверхности вращательной манжеты возможной тактикой является превращение этого разрыва в полнослойный. Затем можно применить стандартные методики рефиксации сухожилия к кости. Мы поступаем таким образом только когда разорвано более 80-90% толщины сухожилия и/или оставшаяся неповрежденной часть сухожилия плохого качества с минимальным сохранением анатомической структуры.
Тем не менее, у пациентов с хорошим качеством оставшегося сухожилия перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует избегать. Как будет сказано в следующих разделах, абсолютное предпочтение мы отдаем максимально возможному сохранению неповрежденной ткани вращательной манжеты, а также чрессухожильной установке анкеров, если позволяет качество ткани.
При рефиксации после перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует выполнить двухрядную реконструкцию вращательной манжеты для восстановления всей области прикрепления сухожилия. Однорядная реконструкция вращательной манжеты не позволяет полноценно восстановить область прикрепления сухожилия, особенно с медиальной стороны, с ее помощью можно просто воспроизвести предоперационную анатомию неполнослойного разрыва. Поэтому для восстановления нормальной анатомии следует выполнять двухрядную реконструкцию вращательной манжеты.
После дебридмента области разрыва вращательной манжеты маркируем его лигатурой. Артроскоп перенаправляется в субакромиальное пространство, устанавливается латеральный субакромиальный порт. Выполняем бурсэктомию и субакромиальную декомпрессию, находим маркирующую лигатуру в субакромиальном пространстве. Оцениваем состоятельность неразорванного слоя вращательной манжеты, если представляется, что разорвано 80-90% толщины сухожилия, можно завершить разрыв, сделав его полнослойным.
Для аккуратного релиза неразорванного слоя сухожилия и сохранения максимально возможной длины неповрежденного сухожилия можно применить шейвер, ножницы или введенный по касательной к костному ложу скальпель №11. После этого применяем шейвер для удаления дегенеративно измененной ткани сухожилия, остаточная биомеханическая целостность которой незначительна.
Теперь создан полнослойный разрыв вращательной манжеты, который можно ушить при помощи стандартных методик. После подготовки костного ложа оцениваем подвижность краев и форму разрыва сухожилия. В большинстве случаев — это полулунный разрыв, и реконструкцию можно выполнить прямой анкерной фиксацией к кости.
Артроскопический вид из заднего порта правого плеча на двухрядную реконструкцию вращательной манжеты после завязывания латерального ряда узлов (А) и после завязывания как латерального, так и медиального ряда узлов (Б).
Обратите внимание: после завязывания латерального ряда узлов вращательная манжета остается приподнятой над медиальным костным ложем.
После завязывания медиальных узлов медиальная вращательная манжета прижимается к костному ложу.
Н — плечо, RC—вращательная манжета.
б) Транссухожильная реконструкция повреждений PASTA. При частичном отрыве суставного слоя вращательной манжеты (PASTA), не затронувшем значительную толщину сухожилия, ее сохранение имеет несколько теоретических преимуществ, включая нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты, герметичность плечевого сустава, наличие внутренних источников питания собственных клеток сухожилия, а также улучшение биомеханики.
Исследования на трупах идентичных неполнослойных разрывов вращательной манжеты показали, что транссухожильная рефиксация с сохранением неповрежденной латеральной вращательной манжеты обеспечивает лучшие биомеханические показатели, чем перевод разрыва в полнослойный с выполнением двухрядной реконструкции
Одна из сложностей при выполнении чрессухожильной рефиксации заключается в достижении адекватной обработки костного ложа и дебридмента сухожилия при сохраненной латеральной манжете. Обычно мы начинаем выполнять дебридмент и обработку костного ложа через передний порт. Варианты отведения/приведе-ния, внутренней и наружной ротации помогают подвести костное ложе к инструменту. Доступ к задним отделам через передний порт, однако, часто бывает затруднен из-за выпуклости головки плечевой кости.
При повреждении PASTA в заднем отделе вращательной манжеты (т.е. в области сухожилия подостной мышцы) мы обычно работаем через собственно разрыв сухожилия. Игла для спинальных инъекций используется как направитель для прохождения через разрыв вращательной манжеты под углом, удобным для достижения костного ложа. Затем по игле вводится шейвер и проталкивается сквозь вращательную манжету. Таким способом во вращательной манжете формируется только маленький дефект длиной 4-5 мм, который позволяет выполнить дебридмент и обработку костного ложа без перевода неполнослойного разрыва в полнослойный.
Чрессухожильную рефиксацию всегда можно выполнить, используя 1-4 анкера в зависимости от размеров разрыва в передне-заднем и медиально-латеральном направлениях. Готовность к применению обоих вариантов может помочь сориентироваться, когда следует увеличить число анкеров, о чем мы будем говорить далее.
А. Правое плечо, задний плечевой обзорный порт: показано использование кюретки, введенной через передний порт для обработки костного ложа с целью выполнения рефиксации.
Б. Мягкие ткани удалены, кость обнажена до кровоточащей поверхности для обеспечения условий приживления сухожилия после рефиксации.
Для повреждений, расположенных в переднем отделе, как в этом случае, полноценную обработку можно выполнить через передний доступ
Н — плечо, RC — вращательная манжета.
Правое плечо, задний обзорный порт: показана обработка костного ложа при повреждении PASTA в заднем отделе.
А. При использовании переднего порта угол доступа не позволяет подойти к задним отделам костного ложа и обработать его. Требуется чрессухожильная обработка.
Б. Игла для спинальных инъекций вводится в центральный отдел разрыва под углом, обеспечивающим доступ ко всему костному ложу.
В. По спинальной игле введен шейвер, которым осуществляется обработка костного ложа.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
