Реконструкция повреждений PASTA весьма эффективно выполняется при помощи чрессухожильной установки анкеров и применении техники «двух блоков» во многих случаях, особенно если распространенность разрыва не превышает 50 % площади всей области прикрепления сухожилия. Однако в тех случаях, когда медиально-латеральный размер повреждения превышает 50%, стандартная техника «двух блоков» может не обеспечить адекватной компрессии латеральной области прикрепления сухожилия.
Мы считаем, что компрессия всей области прикрепления сухожилий к кости крайне важна для обеспечения надежного приживления сухожилия. Таким образом, в большинстве случаев повреждения PASTA в настоящее время мы используем двухрядную связанную методику под названием PASTA-bridge. По этой методике с медиальной стороны мы устанавливаем чрессухожильно два анкера и накладываем два двойных матрасных шва с использованием техники «двух блоков» для восстановления медиальной границы контакта сухожилия и кости.
Эти матрасные швы эффективно препятствуют затеканию синовиальной жидкости в область контакта и развитию потенциально вредных для приживления процессов. После завязывания узлов нити одного цвета оставляем длинными и используем для получения конфигурации Suture Bridge in situ (Pasta Bridge), которая обеспечивает связь с латеральными анкерами, образуя компрессирующую конструкцию над повреждением PASTA.
После выявления повреждения PASTA выполняем обработку области прикрепления сухожилия при помощи шейвера, костной фрезы и кольцевых кюреток для получения кровоточащей костной поверхности. Как правило, через передний рабочий порт можно подойти ко всему костному ложу. Однако в некоторых случаях при распространенных повреждениях PASTA для достижения всех отделов костного ложа может оказаться необходимым небольшой латеральный чрессухожильный прокол. Не следует переводить повреждение PASTA в полнослойный разрыв на всем передне-заднем протяжении, требуется выполнить только небольшой четырехмиллиметровый прокол, через который едва проходят инструменты.
Таким образом, мы сохраняем почти все латеральные прикрепления сухожилия (можно применять стандартные методики реконструкции PASTA без разрушения этих важных латеральных отделов).
А. Схема завершенной конструкции PASTA-bridge.
Наложенные между медиальными анкерами матрасные швы (Bio-Composite CorkscrewFT, Arthrex, Inc., Naples FL) отграничивают область рефиксации сухожилия от синовиальной жидкости.
Нити голубого цвета перекрещены и зафиксированы двумя латеральными анкерами Bio-Composite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples FL).
Б. Вид сверху: видны медиальные матрасные швы, а также область перекреста нитей.
После обработки костного ложа перемещаем артроскоп из полости плечевого сустава в субакромиальное пространство, выполняем тщательную субакромиальную бурсэктомию. Важно выполнить бурсэктомию перед чрессухожильной установкой анкеров, чтобы впоследствии в субакромиальном пространстве легче было найти лигатуры и вывести их в рабочий порт. Если выполнять бурэктомию после установки анкеров, можно случайно повредить или разрезать лигатуры лезвием шейвера. При выполнении бурсэктомии важно расчистить задний отдел субакромиального пространства, так как обычно анкеры оказываются установленными дорсальнее.
Дополнительно следует расчистить пространство на 12-15 мм дистальнее угла большого бугорка для обеспечения адекватной визуализации области установки латеральных анкеров.
Для планирования адекватной чрессухожильной установки переднемедиального анкера применяем иглу для спинальных инъекций, которая вводится под контролем из заднего внутрисуставного порта. Этот анкер следует установить непосредственно кзади от межбугорковой борозды. По ходу спинальной иглы вводим чрессухожильную канюлю диаметром 5 мм с силиконовой диафрагмой. Через эту канюлю вводим пробойник для формирования костного канала, затем устанавливаем анкер BioComposite Corkscrew FT диаметром 4,5 мм.
Затем спинальную иглу используем для определения оптимального расположения заднемедиального анкера. Как правило, 70° оптика обеспечивает лучший обзор для выполнения этого этапа операции. По игле снова вводится канюля диаметром 5 мм, формируется костный канал, устанавливается второй анкер BioComposite Corkscrew FT диаметром 4,5 мм, канюля удаляется. На этом этапе установлены два медиальных анкера, лигатуры каждого из них проходят через две разные точки в сухожилии, соответствующие переднемедиальному и заднемедиальному углам области прикрепления сухожилия.
Схема чрессухожильной установки анкера по методике PASTA-bridge.
А. Игла для спинальных инъекций используется как направитель для определения оптимального угла введения анкера близко к краю суставного хряща.
Б. Тупым путем через манжету установлена металлическая канюля, пробойником формируется костный канал.
Обратите внимание: перед формированием канала важно провести канюлю чуть глубже, чтобы вращательная манжета не ущемлялась под канюлей.
(продолжение). Схема чрессухожильной установки анкера по методике PASTA-bridge.
В. Через металлическую канюлю введен анкер.
Г. Вид после установки двух медиальных анкеров.
Артроскоп переводится в субакромиальное пространство. Визуализируем два комплекта лигатур двух медиальных анкеров.
Следующий этап заключается в отграничении медиальной области прикрепления сухожилий путем наложения медиального матрасного шва по методике «двух блоков». По одной нити FiberWire (Arthrex, Inc., Naples, FL) каждого из анкеров выводим в латеральный порт. Эти нити связываем вместе вне сустава в шестиузловой хирургический узел. Мы обнаружили, что лучше всего завязывать этот узел с опорой на прочный металлический инструмент, сохраняя некоторое натяжение лигатур под узлом (рис. 5.17). Концы нитей срезаем, отступив примерно 4 мм от узла.
Затем два конца лигатур, соответствующие связанным в узел, натягиваются, увлекая узел обратно в субакромиальное пространство и к субакромиальной поверхности сухожилия. При выполнении этого маневра ушки анкеров используются как блоки для передачи натяжения нитей при подтягивании узла к сухожилию, отсюда и название — техника «двух блоков». После этого два свободных конца нити FiberWire связываются в статический шестиузловой узел при помощи Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher. Теперь требуется завязать статический узел, поскольку завязанный ранее узел не позволяет лигатурам скользить в ушках анкеров и выполнение скользящего узла невозможно. Концы лигатур срезаем, отступив от узла на 4 мм. Этим заканчиваем наложение двойного матрасного шва между анкерами.
Далее, голубые нити FiberWire связываются между собой в той же последовательности с применением техники «двух блоков» для формирования второго двойного матрасного шва между двумя анкерами. В случае голубых нитей FiberWire их концы не срезаем после завязывания узлов, планируя использовать их для фиксации в латеральных анкерах.
Затем по одной голубой лигатуре от каждого узла выводим в латеральную канюлю. Натягивая эти нити и при помощи отверстия канюли располагая их на разных участках латерального метафиза плечевой кости, определяем оптимальное расположение переднелатерального анкера. В этой области при помощи пробойника формируем костный канал. Теперь продеваем в ушко анкера голубые лигатуры BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL) диаметром 4,75 мм. Ушко анкера скользит по лигатурам и устанавливается на дно костного канала. Натягиваем концы нитей и вкручиваем винт анкера, вращая при этом отвертку рукоятки анкера и удерживая от вращения опору большого пальца.
При описанном движении тело рукоятки с обратной резьбой продвигает винт на дно канала, а ушко анкера и продетые лигатуры остаются неподвижными во время его введения. После этого освобождаем нити безопасности, фиксированные в рукоятке, и держатель анкера удаляется. Эти нити безопасности можно использовать для прижимания «ушей» путем прошивания одним из концов выступающей ткани сухожилия и наложения шестиузлового хирургического узла. Два конца лигатуры, фиксированные между анкером и костью, срезаем на уровне анкера.
Две оставшиеся лигатуры FiberWire выводим в латеральный порт и натягиваем у стенки внутрисуставного отверстия канюли для определения оптимальной локализации заднелатерального анкера. Второй анкер BioComposite SwiveLock С располагаем сзади и латерально тем же способом, каким был установлен переднелатеральный анкер. Полученная четыреханкерная конструкция формирует «suture bridge in situ» или PASTA-bridge. Снова возвращаем артроскоп в полость плечевого сустава для подтверждения полного анатомического восстановления области прикрепления сухожилия к кости.
Следует уточнить, что для латеральной фиксации мы иногда предпочитаем использовать самопробивные анкеры SwiveLock (BioComposite SwiveLock SP Arthrex, Inc., Naples, FL). У этих анкеров острое металлическое ушко, позволяющее использовать сам держатель анкера как пробойник, при этом нет необходимости формировать костный канал на отдельном этапе процедуры.
Схема методики «двух блоков» для формирования медиального матрасного шва во время реконструкции вращательной манжеты по методике PASTA-bridge.
Два медиальных фиксатора установлены чрессухожильно. По одной нити одного цвета (в данном случае — белого) каждого из анкеров выведены в рабочий порт.
Вне сустава с опорой на инструмент накладывается статичный хирургический узел.
А. После завязывания узла вне сустава противоположные концы нитей натягиваются, узел проводится в субакромиальное пространство, при этом ушки двух медиальных анкеров используются как два блока.
Б. Наложение медиального двойного матрасного шва заканчивается завязыванием противоположных концов лигатур в статический узел при помощи Surgeon's Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Эти концы нитей можно срезать. Затем весь процесс повторяется со вторыми парами нитей, но их концы не срезаются для фиксации в латеральном ряду анкеров.
Обратите внимание, что второй узел завязывается как статичный, так как связывание двух анкеров первым узлом делает наложение скользящего узла невозможным.
Также следует иметь в виду, что второй узел нужно завязывать напротив первого, чтобы между ними было максимальное расстояние.
Схема латеральной фиксации в процессе выполнения методики PASTA-bridge.
А. Медиальные матрасные швы наложены по методике «двух блоков». Лигатуры второго двойного матрасного шва не срезаны после завязывания узлов.
Одна нить от переднемедиального анкера и одна—от заднемедиального выведены в латеральный порт и фиксированы заднелатеральным анкером BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Б. При установке переднелатерального анкера все этапы повторяются.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано (А) выведение конца лигатуры из переднего и (Б) заднего анкеров при подготовке к латеральной фиксации при выполнении методики PASTA-bridge.
Двойной матрасный шов (черная стрелка), наложенный по методике «двух блоков», также виден на снимке.
RC — вращательная манжета.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано применение пробойника для формирования костного канала переднелатерального анкера.
Обратите внимание: натягивая нити, канюлю можно использовать как направитель для определения адекватного расположения канала перед введением пробойника.
RC — вращательная манжета.
Установка латерального анкера, методика PASTA-bridge, правое плечо.
А. После формирования костного канала концы лигатур вне сустава продеваются в ушко анкера BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Б. После полного погружения ушка в костный канал хирург неподвижно удерживает опору большого пальца (голубая стрелка), а ассистент вращает рукоятку для продвижения анкера.
В. Артроскопический вид из заднего субакромиального порта: показано введение анкера.
ASL—передний верхнелатеральный порт, RC—вращательная манжета.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показана установка заднелатерального анкера по методике реконструкции вращательной манжеты PASTA-bridge.
Также видны лигатуры, фиксированные в переднелатеральном анкере (черная стрелка).
RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показан окончательный вид реконструкции по методике PASTA-bridge с медиальными двойными матрасными швами и перекрещенными лигатурами медиальных анкеров, которые зафиксированы в латеральных безузловых анкерах.
Б. Приближенный вид медиального отдела конструкции — двойных матрасных швов (черная стрелка).
В. Вид из полости сустава через задний обзорный порт: показано восстановление медиальной области прикрепления сухожилия.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
